Pemphigus vulgaris je vzácné, potenciálně smrtelné autoimunitní onemocnění charakterizované tvorbou intraepidermálních puchýřů a rozsáhlých erozí na zjevně nepostižené kůži a sliznicích. Diagnóza je stanovena na základě výsledků kožní biopsie s přímým a nepřímým imunofluorescenčním testováním a enzymem-linked immunosorbent assay (ELISA). Léčba zahrnuje kortikosteroidy a někdy další imunosupresiva.
Bullae jsou tekutinou naplněné kavitární prvky vyvýšené nad kůží o průměru ≥ 10 mm.
Pemphigus vulgaris se obvykle vyvíjí ve středním věku a postihuje stejný počet mužů a žen. Případy onemocnění u dětí jsou hlášeny zřídka. Jedna varianta, paraneoplastický pemfigus, se může vyskytnout u pacientů s maligními nebo benigními nádory, nejčastěji non-Hodgkinským lymfomem Non-Hodgkinovy lymfomy Non-Hodgkinovy lymfomy jsou heterogenní skupinou onemocnění, která se rozvíjejí v důsledku maligní monoklonální proliferace lymfatických buněk v lymforetických buňkách. tkáně lymfatických uzlin. Přečtěte si více.
Pemphigus vulgaris je charakterizován autoprotilátkami IgG namířenými proti kadherinům desmoglein 3 a někdy desmoglein 1 závislým na vápníku (1 Obecné odkazy Pemphigus vulgaris je vzácné, potenciálně smrtelné autoimunitní onemocnění charakterizované tvorbou intraepidermálních puchýřů a rozsáhlými erozemi na zjevně nepostižené kůži. více ). Paraneoplastický pemfigus má autoprotilátky namířené proti těmto desmogleinovým antigenům i dalším (např. envoplakin, payplakin, desmoplakin 1 a 2, BP-Ag 1). Tyto transmembránové glykoproteiny ovlivňují adhezi buňka-buňka a signalizaci mezi epidermálními buňkami. Akantolýza (ztráta mezibuněčné adheze s následnou tvorbou epidermálních puchýřů) se vyvíjí buď v důsledku přímé inhibice funkce desmogleinu při jejich vazbě na autoprotilátky, nebo v důsledku autoprotilátkami indukované signalizace, která vede k negativní regulaci adheze mezi buňkami. Během exacerbace jsou tyto autoprotilátky přítomny jak v krevním séru, tak v kůži. Postižena může být jakákoliv oblast vrstveného dlaždicového epitelu, včetně sliznic (viz obrázek Hladiny štěpení kůže u pemfigu a bulózního pemfigoidu Hladiny štěpení kůže u pemfigu a bulózního pemfigoidu).
Úrovně separace kůže u pemfigu a bulózního pemfigoidu
V povrchových vrstvách epidermis se tvoří puchýře s exfoliativním pemfigem. Pemfigusové puchýře se mohou tvořit v jakékoli vrstvě epidermis, ale obvykle se tvoří ve spodních částech. Puchýře v bulózním pemfigoidu se tvoří subepidermálně (zóna lamina lucida bazální membrány). Na tomto obrázku je bazální membrána neúměrně zvětšena, aby byly vidět její vrstvy.
Pemphigus (vulgaris, foliaceus nebo obojí) může doprovázet některá onemocnění centrálního nervového systému (CNS), zejména demenci, epilepsii a Parkinsonovu chorobu. Desmoglein 1 se nachází v neuronech CNS (a všech epiteliálních buňkách) a byla teoretizována imunologická zkřížená reakce mezi izoformami epitelu a CNS.
Obecné referenční materiály
1. Russo I, De Siena FP, MD, Saponeri A, et al: Hodnocení titrů autoprotilátek anti-desmoglein-1 a anti-desmoglein-3 u pacientů s pemfigem v době počáteční diagnózy a po klinické remisi. Medicína (Baltimore) 96(46):e8801, 2017. doi: 10.1097/MD.0000000000008801
Příznaky a příznaky pemphigus vulgaris
Ochablé buly, které jsou hlavními lézemi pemphigus vulgaris, postihují široké oblasti a způsobují bolestivé eroze kůže, dutiny ústní a dalších sliznic. Asi polovina pacientů má pouze ústní eroze, které prasknou a zůstávají jako chronické bolestivé léze po různou dobu. Ústní léze často předcházejí kožním lézím. Dysfagie a snížená schopnost jíst orálně jsou běžné příznaky, protože léze se mohou objevit také na výstelce horního jícnu. Kožní buly se obvykle objevují na zdánlivě zdravé kůži a prasknou, aby odhalily vlhké eroze, na kterých se následně vytvoří krusta. Obvykle není žádné svědění. Eroze se často infikují. Při rozsáhlých vyrážkách může dojít k významné ztrátě tekutin a elektrolytů.
Vzácná varianta zvaná pemphigus vegetans se vyskytuje především v oblastech plenkové vyrážky a na ústní sliznici s vegetativními plaky podobnými květáku.
Projevy pemphigus vulgaris
Diagnóza pemphigus vulgaris
Studium biopsie pomocí imunofluorescenční reakce
Pemphigus vulgaris by měl být zvažován u pacientů s chronickými slizničními vředy neobjasněné etiologie, zvláště pokud mají tito pacienti bulózní kožní léze. Tuto poruchu je třeba odlišit od jiných onemocnění, která způsobují chronickou erozi sliznice dutiny ústní, a od jiných bulózních dermatóz (například pemphigus foliaceus Pemphigus foliaceus Exfoliativní pemphigus je autoimunitní puchýřnaté onemocnění, u kterého vede nedostatečná adheze povrchových vrstev epidermis ke vzniku erozí na Čtěte více 
, bulózní pemfigoid Bulózní pemfigoid Bulózní pemfigoid je chronické autoimunitní kožní onemocnění, které má za následek generalizované svědivé bulózní vyrážky u starších pacientů. Poškození sliznic. Přečtěte si více 
, mukózní pemfigoid Slizniční pemfigoid Slizniční pemfigoid je heterogenní skupina vzácných chronických autoimunitních onemocnění, která typicky progredují intermitentně s obdobími zlepšení a zhoršení. Přečtěte si více o toxicitě léků Reakce na léky Léky mohou způsobit různé kožní vyrážky a reakce. Nejzávažnější z nich jsou diskutovány jinde v PRŮVODCI a zahrnují Stevens-Johnsonův syndrom a toxicitu. Přečtěte si více 
, toxická epidermální nekrolýza Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN) Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza jsou závažné kožní hypersenzitivní reakce. Nejčastější příčinou je užívání léků, zejména. Přečtěte si více 
, erythema multiforme Erythema multiforme Erythema multiforme je zánětlivá reakce charakterizovaná tvorbou terčovitých vyrážek. Možné poškození ústní sliznice. Diagnóza se provádí na klinickém základě. Přečtěte si více 
, dermatitis herpetiformis Dermatitis herpetiformis Dermatitis herpetiformis je intenzivně svědivá chronická autoimunitní papulovezikulární kožní vyrážka přímo spojená s celiakií. Typické projevy jsou: Přečtěte si více 
, bulózní kontaktní dermatitida Kontaktní dermatitida Kontaktní dermatitida je zánět kůže způsobený přímým kontaktem s dráždivými látkami (dráždivá kontaktní dermatitida) nebo alergeny (alergická kontaktní dermatitida). Přečtěte si více 
).
Dva klinické příznaky odrážející nepřítomnost epidermální soudržnosti, částečně specifické pro pemphigus vulgaris, jsou následující:
Nikolského symptom: deskvamace horních vrstev epidermis s mírným tlakem nebo třením kůže přiléhající k bule.
Asbo-Hansenovo znamení: slabý tlak na neporušené buly způsobí tok tekutiny z místa tlaku dolů do kůže přiléhající k buly.
Diagnóza pemphigus vulgaris je potvrzena provedením biopsie postižené a okolní (perifokální) zdravé kůže. Imunofluorescenční studie prokazují přítomnost IgG autoprotilátek proti buněčnému povrchu keratinocytů. Sérové autoprotilátky proti transmembránovým glykoproteinům desmogleinu 1 a desmogleinu 3 lze identifikovat pomocí přímé imunofluorescence, nepřímé imunofluorescence a ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay).
Prognóza pemphigus vulgaris
Bez léčby je pemphigus vulgaris často smrtelný, obvykle do 5 let od začátku onemocnění. Systémové kortikosteroidy a imunosupresivní léčba zlepšují prognózu, ale může nastat i úmrtí na komplikace terapie.
Léčba pemphigus vulgaris
Glukokortikosteroidy (perorální nebo intravenózní)
Někdy imunosupresiva
V některých případech plazmaferéza nebo intravenózní imunoglobuliny
K určení taktiky léčby pro pacienta se doporučuje konzultovat s dermatologem. Zpočátku je ve všech případech a zvláště u těžkých stavů nutná hospitalizace. Očistěte a ošetřete eroze stejným způsobem jako při léčbě popálenin 2. stupně Primární péče o rány (např. izolace, hydrokoloidní nebo stříbrné sulfadiazinové obvazy).
Léčba pemphigus vulgaris je zaměřena na snížení produkce patogenních autoprotilátek. Glukokortikosteroidy zůstávají hlavní metodou terapie. Někteří pacienti s omezenými jednotlivými lézemi budou mít prospěch z perorálního prednisolonu 20 až 30 mg jednou denně, ale většina pacientů vyžaduje počáteční dávku 1 mg/kg/den. Někteří lékaři dokonce zahajují léčbu vyššími dávkami, které mohou mírně urychlit nástup prvních známek zlepšení, ale nezlepší výsledek. Pokud se nové léze objevují i po 1-5 dnech léčby, je třeba zkusit intravenózní pulzní terapii methylprednisolonem 7 g jednou denně.
Poté, co se po dobu 7–10 dnů neobjeví žádné nové léze, je třeba dávku glukokortikosteroidů postupně snižovat měsíčně přibližně o 10 mg/den (snížení pokračuje pomaleji po dosažení dávky 20 mg/den). Pokud dojde k relapsu, je nutný návrat k počáteční dávce. Pokud je stav pacienta stabilní po dobu jednoho roku, lze se pokusit léky přestat užívat, ale pacient by měl být pečlivě sledován.
Použití imunosupresiv, jako je rituximab (1 Reference Pemphigus vulgaris je vzácné, potenciálně smrtelné autoimunitní onemocnění charakterizované tvorbou intraepidermálních puchýřů a rozsáhlých erozí ve zjevně nepostižené oblasti. Přečtěte si více), metotrexát, cyklofosfamid, azathioprin, přípravky ze zlata, mykofenolát mofetil nebo cyklosporin, mohou snížit potřebu kortikosteroidů a tím minimalizovat nežádoucí účinky dlouhodobého užívání kortikosteroidů. Rituximab v kombinaci se systémovými kortikosteroidy je alternativní léčbou první volby (2 Léčebné odkazy Pemphigus vulgaris je vzácné, potenciálně smrtelné autoimunitní onemocnění charakterizované tvorbou intraepidermálních puchýřů a rozsáhlými erozemi ve zjevně nepostižených oblastech. Přečtěte si více). Náhrada plazmy a intravenózní infuze vysokých dávek imunoglobulinů jsou také účinné při snižování titrů protilátek.
Léčebné reference
1. Craythorne EE, Mufti G, DuVivier AW: Rituximab používaný jako jediná látka první volby při léčbě pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 65(5):1064–1065, 2011. doi: 10.1016/j.jaad.2010.06.033
2. Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al: Rituximab první linie v kombinaci s krátkodobým prednisonem versus samotný prednison pro léčbu pemfigu (Ritux 3): Prospektivní, multicentrická, paralelní skupina, otevřená randomizovaná studie. Lanceta 389(10083):2031–2040, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30070-3
Základy
Asi polovina pacientů s pemphigus vulgaris má pouze orální léze.
Při klinickém odlišení pemphigus vulgaris od jiných bulózních onemocnění by měly být použity příznaky Nikolsky a Asbo-Hansen.
Potvrzení diagnózy se provádí pomocí imunofluorescenčního vyšetření vzorků kůže.
Léčba zahrnuje systémové kortikosteroidy s nebo bez jiné imunosupresivní terapie (léky, IV imunoglobulin nebo substituce plazmy).
POZNÁMKA: Toto je verze Professional. UŽIVATELÉ: Zobrazení uživatelské verze
Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA a její přidružené společnosti. Všechna práva vyhrazena.
