Cholera je akutní střevní infekce, ke které dochází, když je člověk infikován Vibrio cholerae. Cholera se projevuje těžkými častými průjmy a hojným opakovaným zvracením. Při včasné léčbě dochází po potlačení infekce k zotavení.
Cholera je akutní střevní infekce, ke které dochází, když je člověk infikován Vibrio cholerae. Cholera se projevuje těžkými častými průjmy, profuzním opakovaným zvracením, které vede k výrazné ztrátě tekutin a dehydrataci organismu. Mezi příznaky dehydratace patří suchá kůže a sliznice, snížený turgor tkání a zvrásnění kůže, zostření rysů obličeje a oligoanurie. Diagnózu cholery potvrzují výsledky bakteriologické kultivace stolice a zvratků a sérologické metody. Léčba zahrnuje izolaci pacienta s cholerou, parenterální rehydrataci a terapii tetracyklinovými antibiotiky.
Přehled
Cholera je zvláště nebezpečná infekce způsobená enteropatogenní bakterií Vibrio cholerae, která se vyskytuje při rozvoji těžké gastroenteritidy a těžké dehydratace až po rozvoj dehydratačního šoku. Cholera má tendenci se epidemicky šířit a má vysokou úmrtnost, proto ji WHO klasifikuje jako vysoce patogenní karanténní infekci. Nejčastěji jsou epidemie cholery zaznamenány v zemích Afriky, Latinské Ameriky a jihovýchodní Asie. Podle odhadů WHO se ročně nakazí cholerou 3–5 milionů lidí a asi 100–120 tisíc případů onemocnění je smrtelných. Dnes tedy cholera zůstává globálním zdravotním problémem.
Charakteristika budiče
Dosud bylo objeveno více než 150 druhů Vibrio cholerae, které se liší sérologickými charakteristikami. Vibrio cholerae se dělí do dvou skupin: A a B. Choleru způsobují vibria skupiny A. Vibrio cholerae je gramnegativní, pohyblivá bakterie, která během svého života vylučuje tepelně stabilní endotoxin a také tepelně labilní enterotoxin (cholerogen). .
Patogen je odolný vůči vlivům prostředí, zůstává životaschopný v tekoucí vodě až několik měsíců a až 30 hodin v odpadních vodách. Dobrým živným prostředím je mléko a maso. Vibrio cholerae se zabíjí chemickou dezinfekcí, varem, sušením a vystavením slunečnímu záření. Byla zaznamenána citlivost na tetracykliny a fluorochinolony.
Rezervoárem a zdrojem infekce je nemocný člověk nebo přechodný přenašeč infekce. Bakterie se nejaktivněji uvolňují v prvních dnech se zvratky a výkaly. Infikované jedince s mírnou cholerou je obtížné identifikovat, ale představují riziko infekce. V oblasti, kde je cholera zjištěna, jsou vyšetřeni všichni v kontaktu bez ohledu na klinické projevy. Infekčnost se časem snižuje a obvykle do 3. týdne nastává zotavení a osvobození od bakterií. V některých případech však přeprava pokračuje až rok nebo déle. Souběžné infekce přispívají k prodloužení doby přepravy.
Cholera se přenáší domácnostmi (špinavé ruce, předměty, nádobí), jídlem a vodou fekálně-orálním mechanismem. V současné době hrají při přenosu cholery zvláštní roli mouchy. Vodní cesta (kontaminovaný zdroj vody) je nejčastější. Cholera je infekce s vysokou náchylností, infekce se nejsnáze vyskytuje u lidí s hypoacidózou, nějakou anémií, infikovaných helminty a u lidí, kteří zneužívají alkohol.
Příznaky cholery
Inkubační doba infekce Vibrio cholerae trvá od několika hodin do 5 dnů. Nástup onemocnění je akutní, obvykle v noci nebo ráno. Prvním příznakem je intenzivní, nebolestivé nutkání na stolici, doprovázené nepříjemným pocitem v břiše. Zpočátku má stolice zkapalněnou konzistenci, ale zachovává si svůj fekální charakter. Poměrně rychle se frekvence stolice zvyšuje, dosahuje 10 nebo vícekrát za den, zatímco stolice se stává bezbarvou a vodnatou. Při choleře stolice většinou nezapáchá, na rozdíl od jiných infekčních střevních onemocnění. Zvýšená sekrece vody do střevního lumen přispívá ke znatelnému zvýšení množství vylučovaných stolic. Ve 20–40 % případů nabývá stolice konzistenci rýžové vody. Stolice se obvykle jeví jako nazelenalá tekutina s bílými, sypkými vločkami podobnými rýži.
Často se objevuje kručení, kypření v žaludku, nepohodlí a transfuze tekutin ve střevech. Postupná ztráta tekutin v těle vede k příznakům dehydratace: sucho v ústech, žízeň, následně pocit chladu v končetinách, zvonění v uších, závratě. Tyto příznaky naznačují významnou dehydrataci a vyžadují nouzová opatření k obnovení homeostázy vody a soli v těle.
Vzhledem k tomu, že průjem je často doprovázen častým zvracením, ztráta tekutin se zhoršuje. Zvracení se obvykle objevuje o několik hodin později, někdy druhý den po nástupu průjmu. Zvracení je hojné, opakované, začíná náhle a je doprovázeno intenzivním pocitem nevolnosti a bolestí v horní části břicha pod hrudní kostí. Zpočátku jsou ve zvratcích zaznamenány zbytky nestrávené potravy, poté žluči. Časem se také zvratky stanou vodnatými, někdy nabývají vzhledu rýžové vody.
Při zvracení tělo rychle ztrácí sodíkové a chloridové ionty, což vede k rozvoji svalových křečí, nejprve ve svalech prstů, poté ve všech končetinách. S postupujícím nedostatkem elektrolytů se svalové křeče mohou rozšířit na záda, bránici a břišní stěnu. Svalová slabost a závratě se zvyšují až k neschopnosti vstát a jít na toaletu. Vědomí je přitom zcela zachováno.
Silná bolest v břiše, na rozdíl od většiny střevních infekcí, není pozorována u cholery. 20–30 % pacientů si stěžuje na střední bolest. Horečka není typická, tělesná teplota zůstává v normálních mezích, někdy dosahuje nízké úrovně. Těžká dehydratace se projevuje poklesem tělesné teploty.
Těžká dehydratace je charakterizována bledou a suchou kůží, sníženým turgorem, cyanózou rtů a distálních článků prstů. Suchost je také charakteristická pro sliznice. S progresí dehydratace je zaznamenán chrapot hlasu (snižuje se elasticita hlasivek) až afonie. Rysy obličeje se zostřují, žaludek se stahuje, objevují se tmavé kruhy pod očima, kůže na konečcích prstů a dlaní se svrašťuje (příznak „umývačky rukou“). Fyzikální vyšetření odhalí tachykardii a arteriální hypotenzi. Množství moči klesá.
S další ztrátou tekutin (úbytek více než 10 % tělesné hmotnosti) a iontů dehydratace postupuje. Objevuje se anurie, objevuje se výrazná hypotermie, nelze nahmatat puls v a. radialis, neurčuje se periferní krevní tlak. Průjem a zvracení se zároveň stávají méně častým kvůli paralýze střevních svalů. Tento stav se nazývá dehydratační šok.
Dehydratace těla se liší ve fázích: v první fázi ztráta tekutin nepřesahuje 3% tělesné hmotnosti, druhá a třetí fáze znamenají ztrátu 3-6 a 6-9% tělesné hmotnosti, resp. čtvrté stadium (dihydratační šok) ztráta tekutin přesahuje 9 % tělesné hmotnosti. Nárůst klinických projevů cholery se může zastavit v jakékoli fázi a průběh může být vymazán. V závislosti na závažnosti dehydratace a rychlosti nárůstu ztráty tekutin se cholera dělí na mírnou, střední a těžkou. Těžká cholera se vyskytuje u 10–12 % pacientů. V případech bleskově rychlé progrese je možný rozvoj dehydratačního šoku během prvních 10-12 hodin.
Cholera se může komplikovat přidáním dalších infekcí, rozvojem zápalu plic, tromboflebitidy a hnisavého zánětu (absces, flegmóna), trombózou mezenterických cév a ischemií střeva. Významná ztráta tekutin může přispět ke vzniku cévních mozkových příhod a infarktu myokardu.
Diagnóza cholery
Těžká cholera je diagnostikována na základě klinického obrazu a fyzikálního vyšetření. Konečná diagnóza je stanovena na základě bakteriologické kultivace stolice nebo zvratků, střevního obsahu (sekční analýza). Materiál k výsevu musí být doručen do laboratoře nejpozději do 3 hodin od okamžiku příjmu, výsledek bude hotov za 3-4 dny.
Existují sérologické metody pro průkaz infekce Vibrio cholerae (RA, RNGA, vibrocidní test, ELISA, RCA), ale pro konečnou diagnózu nepostačují a jsou považovány za metody pro urychlenou předběžnou identifikaci patogena. Za zrychlené metody pro potvrzení předběžné diagnózy lze považovat luminiscenční sérologickou analýzu, mikroskopii vibrií imobilizovaných O-sérem v tmavém poli.
léčba cholery
Protože hlavním nebezpečím cholery je progresivní ztráta tekutin, je hlavním cílem léčby této infekce její doplňování v těle. Léčba cholery se provádí na specializovaném infekčním oddělení s izolovaným oddělením (boxem) vybaveným speciálním lůžkem (Philips bed) s váhami a pomůckami pro sběr fekálií. Pro přesné určení stupně dehydratace se zaznamenává jejich objem, pravidelně se stanovuje hematokrit, hladina iontů v séru a acidobazický indikátor.
Primární rehydratační opatření zahrnují doplnění stávajícího nedostatku tekutin a elektrolytů. V těžkých případech se provádí intravenózní podávání polyiontových roztoků. Poté se provádí kompenzační rehydratace. Zavádění tekutiny probíhá v souladu s jejími ztrátami. Výskyt zvracení není kontraindikací pokračující rehydratace. Po obnovení rovnováhy voda-sůl a zastavení zvracení je zahájena léčba antibiotiky. Pro choleru je předepsána léčba tetracyklinovými léky a v případě opakované izolace bakterií chloramfenikol.
Pro choleru neexistuje žádná specifická dieta, v prvních dnech lze doporučit tabulku č. 4 a po odeznění těžkých příznaků a obnovení střevní činnosti (3-5. léčebné období) se doporučuje běžná strava. Těm, kteří měli choleru, se doporučuje zvýšit ve stravě potraviny obsahující draslík (sušené meruňky, rajčatové a pomerančové džusy, banány).
Prognóza a prevence cholery
Při včasné a úplné léčbě dochází po potlačení infekce k uzdravení. V současnosti jsou proti Vibrio cholerae účinné moderní léky a rehydratační terapie pomáhá předcházet komplikacím.
Specifická prevence cholery spočívá v jednorázovém očkování cholerovým toxinem před návštěvou oblastí s vysokým výskytem tohoto onemocnění. V případě potřeby se po 3 měsících provádí revakcinace. Nespecifická opatření k prevenci cholery znamenají dodržování hygienických a hygienických norem v obydlených oblastech, v potravinářských provozech a v oblastech, kde se odebírá voda pro potřeby obyvatelstva. Individuální prevence spočívá v dodržování hygieny, převařování vody, mytí potravin a správném vaření. V případě zjištění případu cholery je epidemiologické zaměření podrobeno dezinfekci, pacienti jsou izolováni, všechny kontaktní osoby jsou sledovány po dobu 5 dnů k identifikaci možné infekce.
