Jak můžete poškodit močovou trubici?

Poranění močové trubice – jedná se o částečné nebo úplné porušení celistvosti močové trubice pod vlivem destruktivních mechanických faktorů. Projevuje se uretroragií, dysurií, retencí moči, bolestí, hematomem, otokem v poškozené oblasti. Diagnostikováno pomocí celkové analýzy moči, ultrazvuku močové trubice, retrográdní uretrografie. U modřin je možná konzervativní protizánětlivá, analgetická a hemostatická léčba. K odstranění ruptur se provádí katetrizace močového měchýře, epicystostomie, primární, opožděná a pozdní uretroplastika.

ICD-10

S37.3 Trauma do močové trubice

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky poranění močové trubice
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba poranění močové trubice
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Poranění močové trubice je častým typem poranění, které je v době míru zjištěno u 15 % mužů s poraněním urogenitálních orgánů, během války – u 30 % postižených pacientů. U žen je tato patologie vzácná kvůli malé velikosti uretrálního kanálu a jeho umístění v pánvi. Až 96 % mírových poranění močové trubice je uzavřeno, během nepřátelských akcí prudce narůstá počet otevřených střelných poranění močové trubice. Relevance včasné diagnostiky a správné léčby takových úrazů je dána rychlým rozvojem těžkých invalidizujících komplikací a nárůstem úmrtnosti se zpožděním v poskytování specializované péče.

Poranění močové trubice

Příčiny

Význam jednotlivých etiologických faktorů způsobujících traumatická poranění močové trubice závisí na pohlaví postiženého, ​​době a okolnostech poranění (klidové období, bojové operace), přítomnosti předpokladů (stav alkoholové intoxikace, viktimogenní chování, urologické, gynekologická onemocnění). Specialisté v oboru urologie a traumatologie identifikují následující skupiny příčin poranění močové trubice:

• Průmyslová a domácí zranění. V mírových podmínkách dochází u mužů nejčastěji k poranění močové trubice při úrazu, pádu z výšky úderem do rozkroku o tvrdý předmět, při úrazech doma, v práci, při sportu. Při kombinovaných poraněních se zlomeninou pánevního kruhu je poškozen zadní úsek mužské a ženské uretry.
• Násilné akce. Uzavřená poranění předního uretrálního kanálu jsou výsledkem bojů nebo útoků vetřelců údery do hráze. Nejčastější příčinou otevřených poranění u mužů za války jsou střelná poranění, v době míru – bodná poranění, kousnutí od domácích a toulavých zvířat.
• Sexuální experimenty. U mužů i žen může dojít k poškození stěny močové trubice v důsledku vnesení tvrdých nebo ostrých cizích předmětů do lumen během masturbace. V některých případech jsou takové akce způsobeny duševními poruchami (mentální retardace, delirium a imperativní sluchové halucinace u schizofrenie, psychózy různého původu).
• porodnické trauma. Patologické porody vedou ve výskytu poranění močové trubice u žen. Močová trubice je zničena při ischemii a nekróze zmáčknutím hlavičky velkého plodu, poševními rupturami, hrubými porodnickými operacemi (zavádění kleští, vakuumextraktor, extrakce plodu koncem pánevním).
• Iatrogenní účinky. V případě porušení techniky provádění postupů je část diagnostických a terapeutických lékařských manipulací komplikována poraněním močové trubice. Celistvost sliznice a někdy i hlubších vrstev stěny močové trubice může být narušena při katetrizaci močového měchýře, cystoskopii, bougienage uretry kvůli přítomnosti konstrikcí.

Patogeneze

Mechanismus poškození močové trubice je určen charakteristikou faktoru, který způsobil zranění. Ve 40–60 % případů je uretrální kanál poškozen při zlomeninách s posunem pánevního kruhu v důsledku natažení mezi body úponu vazivového aparátu na kosti. U některých pacientů s polytraumatem je možná destrukce orgánu ostrými kostními fragmenty. Vedoucím článkem v patogenezi většiny tupých uzavřených poranění močové trubice je porušení krevního oběhu a trofismu stěny v důsledku tvorby hematomu, méně často s ostrými silnými údery, dochází k částečnému protržení membrán orgánu.

Ischemie a drcení tkání, které vedou k nekróze, jsou také zaznamenány při dlouhodobém stlačení močové trubice během porodu. Většina otevřených poranění je vyvolána řezem nebo prasknutím tkáně cizími předměty. Při neopatrném zavedení lékařských nástrojů do močové trubice je obvykle poraněna epiteliální vrstva, méně často jiné membrány. Bez ohledu na typ nárazu dochází v destrukční zóně k traumatickému zánětu se zhoršenou hemodynamikou, edémem tkání, podrážděním receptorů bolesti, narušením přirozeného průchodu moči as destrukcí krevních cév je pozorováno krvácení různé intenzity.

Klasifikace

Při systematizaci poranění močové trubice se bere v úvahu jejich lokalizace, stupeň porušení integrity membrán a přítomnost dalších poranění. U mužů se rozlišuje poškození předního (houbovitého) a zadního (membranózního, prostatického) úseku močové trubice. V prvním případě je poraněna část orgánu, která prochází penisem, ve druhém případě jsou poraněny perineální a pánevní úseky močové trubice. Pokud lumen orgánu nekomunikuje s okolními tkáněmi, je rána považována za nepenetrující (modřina, podvrtnutí, natržení sliznice, tangenciální poranění), s destrukcí všech vrstev stěny uretry – penetrující (částečná , úplné roztržení). Uzavřená poranění nekomunikují s okolím, otevřená narušují celistvost kůže. Při absenci poškození sousedních orgánů se zranění nazývá izolované, za přítomnosti dalších zranění a zlomenin – kombinované. Stupeň traumatických zranění je velmi důležitý při výběru taktiky řízení pacienta:

• Kontuze močové trubice. Nejčastější varianta nepenetrujících uzavřených poranění, při kterých dochází vlivem nárazu k edému, k porušení hemodynamiky ve stěně orgánu nebo okolních tkání a často se tvoří hematom. Očekávaná konzervativní taktika s monitorováním stavu je povolena.
• Protahování močové trubice. Celistvost stěn je zachována, ale močová trubice se působením tahového mechanického zatížení prodlužuje. Hlavním nebezpečím jsou možné poruchy krevního oběhu v tkáních močové trubice. Pacientům je poskytováno dynamické monitorování.
• Částečná ruptura močové trubice. Poranění může být omezeno hloubkou (nepenetrující trhliny) nebo rozsahem (nekruhová penetrující poranění). K obnovení celistvosti se obvykle používá katetrizace, méně často je nutná rekonstrukční plastická chirurgie.
• Kompletní ruptura močové trubice po obvodu. S přihlédnutím k závažnosti poranění se rozlišují poranění se vzdáleností mezi oddělenými konci do 2 cm a více než 2 cm. Obnova močové trubice není možná bez rekonstrukční plastické chirurgie.

Rozdrcení močové trubice je považováno za samostatnou kategorii poranění. Jejich hlavní rysy jsou masivní destrukce jak stěn orgánu, tak okolních tkání. Rozdrcené léze jsou obvykle otevřené. U obětí s takovými poraněními se konečná rekonstrukce uretrálního kanálu často provádí dlouhodobě.

Příznaky poranění močové trubice

Uzavřené traumatické poranění bez úplné ruptury orgánu se projevuje bolestivostí, bolestí, potížemi s močením, krvavým zabarvením první porce moči, výtokem krve z močové trubice mezi močením. Obvykle je hematom určen v perineu, šourku, otoku v místě poškození přední části močové trubice. Úplná ruptura uretrálního kanálu je indikována zástavou močení, tíhou, bolestí v podbřišku, imperativním neúčinným nutkáním na močení způsobeným přetečením močového měchýře. U žen s kombinovanou rupturou přední poševní stěny může moč procházet pochvou. Při otevřených poraněních je detekována punkce nebo zející rána v penisu, perineu.

Komplikace

Těžká a kombinovaná poranění močové trubice u 45–98 % obětí komplikuje traumatický šok, který v 7–10 % případů způsobí smrt. Masivní poškození zadních úseků je často doprovázeno výraznými krváceními do pánevní dutiny a sekundární akutní anémií. Při penetrujících ranách dochází k močové infiltraci tkání, tvoří se urohematomy, které mohou při infekci hnisat. Postrenální stagnace moči podporuje vzestupnou infekci s rozvojem cystitidy, pyelonefritidy a v těžkých případech i selhání ledvin a urosepse. Dlouhodobými následky poranění uretry jsou časté uretritida, uretrální striktury, erektilní dysfunkce, inkontinence moči, zevní (kožní), uretro-rektální, uretro-vaginální píštěle, urolitiáza.

diagnostika

Dostatečným důvodem pro podezření na poranění močové trubice je charakteristický klinický obraz a přítomnost anamnestických informací o mechanickém dopadu na perineum a genitál. K potvrzení traumatického poranění, určení jeho stupně a povahy jsou obvykle předepsány instrumentální vyšetřovací metody, jako jsou:

• USA. Používá se pro expresní diagnostiku poranění močové trubice. Výhodou ultrazvukového vyšetření močové trubice je jeho neinvazivnost. Sonografická vizualizace močové trubice umožňuje zhodnotit její tvar, průsvit, stav stěn. Technika je použitelná pouze pro muže. V kombinaci s ultrazvukem ledvin, močovodů, močového měchýře poskytuje rychlou detekci kombinovaného traumatického poranění pánevních orgánů.
• Retrográdní uretrografie. Je považována za nejpřesnější diagnostickou metodu. V případě penetrujících poranění se kontrastní látka vstřikovaná do zevní uretry šíří do okolních tkání. Uretrografie se nutně provádí před katetrizací močové trubice k posouzení délky mezer. Pro větší informační obsah je metoda doplněna o vylučovací urografii ve dvou projekcích.

Pomocnými diagnostickými metodami je obecný test moči, který stanoví nezměněné červené krvinky, a rektální vyšetření, které odhalí vysokou prostatu s úplnými kruhovými rupturami močové trubice. K určení stavu sousedních orgánů se doporučuje prostý rentgenový snímek pánve. Endoskopické metody se většinou nepoužívají, aby nedošlo ke zhoršení poškození tkáně. Při celkovém krevním testu se může snížit hladina červených krvinek a hemoglobinu, mírně se zvýšit obsah leukocytů a zrychlit ESR. Diferenciální diagnostika se provádí mezi různými typy poranění uretrálního kanálu, s traumatickým poraněním močového měchýře, modřinami, zlomeninou penisu, aniž by byla narušena integrita močové trubice. Podle rozhodnutí urologa oběti konzultuje traumatolog, chirurg, terapeut, anesteziolog-resuscitátor, muže vyšetřuje androlog, ženy porodník-gynekolog.

Léčba poranění močové trubice

Konzervativní léčba je povolena za přítomnosti nepenetrujících modřin, podvrtnutí a poskytování specializované pomoci nejpozději 6-12 hodin po obdržení traumatického poranění. Optimálním řešením je v takových případech zajištění odpočinku, nachlazení, předepsání NSA, která mají protizánětlivý a analgetický účinek, hemostatika, sedativa a trankvilizéry. Aby se předešlo možným infekčním komplikacím poranění, provádí se preventivní antibiotická terapie. V případě porušení močení po dobu až 7 dnů je instalován gumový katétr. V ostatních případech se doporučuje chirurgická léčba.

Při výběru operace se bere v úvahu závažnost stavu pacienta a rysy traumatického poranění (lokalizace, závažnost, typ, kombinace s jinými zraněními). Za hlavní cíle chirurgické intervence je považováno zajištění nerušeného odtoku moči, vytvoření podmínek pro hojení poškozených tkání, případně rekonstrukce močové trubice. Hlavní typy operací pro traumatické zničení močové trubice jsou:

• Suprapubická epicystostomie. Při parciálních rupturách derivace moči přes cystostomii snižuje zátěž stěn močové trubice, u úplných ruptur eliminuje akutní retenci moči. Podle stupně poškození je epicystostomie doplněna o katetrizaci močového měchýře nebo rekonstrukční plastickou operaci močové trubice, odpovídající typu poškození.
• Primární uretrouretroanastomóza. Srovnání mezery je možné s mírnou divergenci jejích konců, nepřítomností masivních urohematomů, uspokojivým stavem oběti. Výhodou primární sutury uretry je nízká pravděpodobnost erektilní dysfunkce. Intervence se častěji provádí s poraněním houbovité části orgánu.
• Opožděná plastika uretry na katétru. Močová trubice se katetrizuje po dobu 2-3 týdnů hadičkou z biologicky inertního materiálu, která se instaluje přes vysokou část močového měchýře. Defekt stěny se sešije po stabilizaci postiženého. Při poraněních v zadní části se doporučují opožděné intervence.

Pacienti s otevřeným poraněním podstupují primární chirurgické ošetření rány. V přítomnosti močových pruhů zajišťuje urohematom jejich otevření a odvodnění. Komplikovaný průběh traumatického procesu často vyžaduje pozdní rekonstrukční plastickou chirurgii k odstranění striktur, píštělí a dalších dlouhodobých následků.

Prognóza a prevence

Výsledek poranění močové trubice závisí na závažnosti poranění a rozsahu anatomické vady. Prognóza je nejpříznivější u izolovaných nepenetrujících ran. Více než polovina pacientů s malými částečnými trhlinami spontánně rekanalizuje močovou trubici. Při úplném kruhovém zlomu orgánu s výraznou diastázou konců je obvykle nutná dlouhodobá léčba a operace zotavení. Prevence poranění močové trubice zahrnuje dodržování bezpečnostních norem v práci, doma, zvýšenou opatrnost při sportovním tréninku, zapojování se do traumatických koníčků, omezení používání alkoholických nápojů. Důležitou roli v prevenci iatrogenního poškození hraje včasná detekce a adekvátní léčba onemocnění prostaty, volba optimální porodnické taktiky při riziku komplikací při porodu.

1. Traumatická poranění močového ústrojí / European Association of Urology – 2011.

2. Trauma močového ústrojí: Edukační a metodická příručka pro studenty / Velichko D.N. – 2012.
3. Urologie: učebnice / Al-Shukri S.Kh., Tkachuk V.N. — 2011.

4. Rehabilitace mužů po léčbě poranění a striktur močové trubice: Abstrakt dizertační práce / Ibishev Kh.S. – 2007.