Jak popsat ascites?

Počítačová tomografie je zobrazovací technika, která využívá rentgenové záření a softwarové zpracování k vytvoření detailních snímků oblasti zájmu. Studie nezahrnuje invazivní průnik do organismu a v nativním režimu nemá žádné absolutní kontraindikace.

Příklad patologie na obrázku

Nahromadění volné tekutiny v dutině břišní se ve většině případů zjišťuje ultrasonografií (ultrazvukem). Počítačové skenování je dalším diagnostickým nástrojem. Vzhledem k radiační expozici těla během postupu se studie provádí, pokud je to indikováno.

CT pro ascites umožňuje:

• stanovit lokalizaci a změřit množství kapaliny;
• určit jeho hustotu podle Hounsfieldovy stupnice – na základě denzitometrických charakteristik lze předpokládat povahu ascitu;
• zjistit příčinu, která vedla k diskutované komplikaci;
• vyhodnotit kosti na metastatické léze.

Na foto: zvětšení břicha s abdominální vodnatelností, vizualizace rozšířených žilek, vyhlazení pupíku, žloutenka a další kožní projevy způsobené hyperpigmentací – příznaky vysoké hladiny bilirubinu v krvi

Ascites je považován za komplikaci řady onemocnění. Hromadění výpotku ve šikmých částech břišní dutiny je způsobeno:

• dekompenzované chronické nebo akutní jaterní patologie – cirhóza, alkoholická hepatitida;
• peritoneální karcinomatóza, pokročilé stádium maligních nádorů, Hodgkinova choroba;
• metastatické poškození jater;
• stavy vyskytující se s portální hypertenzí, stenózou, trombózou v dolní duté žíle nebo systému portální žíly;
• městnavé kardiovaskulární selhání;
• patologie slinivky břišní – pankreatitida, ruptura cysty;
• těžká forma renální dysfunkce, nefrotický syndrom a další stavy vyskytující se na pozadí hypoproteinémie – snížení plazmatického obsahu celkového proteinu;
• infekční procesy (tuberkulóza, alveokokóza);
• polyserositida – zánět serózních membrán pobřišnice (proces je často sekundární k systémovému lupus erythematodes);
• perforace orgánu, ischemie, střevní obstrukce, absces, peritonitida atd.

Malé množství tekutiny – méně než 75 ml – se považuje za normální. Hlavní úlohou transudátu je zajistit nerušené klouzání peritoneálních vrstev vůči sobě a zabránit tvorbě adhezí.

Nativní počítačová tomografie pro ascites ne vždy ukazuje příčiny, nejvíce informativní jsou snímky pořízené s orálním a/nebo intravenózním kontrastem.

Zavedení barviva obsahujícího jód je povinným opatřením, pokud je nutné vyhodnotit krevní cévy.

CT vyšetření břicha ukazuje ascitickou tekutinu s nízkou hustotou obklopující játra, slezinu a žaludek

Kontraindikace použití zesilovače na bázi roztoku jódu:

• zvýšené hladiny kreatininu v krvi v důsledku renální dysfunkce;
• těhotenství;
• thyrotoxikóza;
• anamnéza alergických reakcí, jako je Quinckeho edém na farmaceutický lék, nesnášenlivost mořských plodů;
• dekompenzované stadium jaterního selhání.

Pacienti s diabetes mellitus užívající biguanidy (glukafage, metformin a chemická analoga) by měli se svým endokrinologem projednat možnost vysazení medikace 48 hodin před vyšetřením a totéž i po – aby se předešlo život ohrožující komplikaci (koma mléčného kvašení).

Spolehlivost počítačových tomogramů je vyšší při přípravě na CT vyšetření břišní dutiny. Mezi speciální akce patří:

• odmítnutí potravin a nápojů tvořících plyn po dobu tří dnů před plánovaným diagnostickým postupem;
• užívání laxativ, spazmolytik a léků na potlačení plynatosti – podle předpisu ošetřujícího lékaře;
• před skenováním alespoň 6 hodin.

Užívání diuretik v předvečer počítačového vyšetření může zkreslit skutečný obraz: lékař vám řekne, co dělat nejlépe. Klystýr střev s ascitem je nebezpečný z důvodu zhoršení situace v důsledku narušení osmotických mechanismů charakteristických pro ascites.

Je lepší provádět kontrastní ne nalačno, ale tři čtvrtě hodiny před zákrokem si dát lehkou svačinu (půl jablka, jogurt, sladký čaj nebo bonbón), jinak výrazné reakce na hlad z autonomního nervového systému jsou možné – nevolnost, závratě, slabost atd. P.

Co je tekutina v břišní dutině na CT?

Příčinou ascitu (šipky) a břišního plynu (hvězdičky) je perforace žaludku

Přítomnost tekutiny v dutině břišní na CT vyšetření může být důsledkem vnitřního krvácení, bilomu (uzavřené nahromadění žluči např. po komplikované cholecystektomii), urinomu (únik moči v důsledku poškození močového měchýře), chyloperitonea ( lymfa). Pro stanovení diagnózy je důležitá anamnéza, historie vývoje onemocnění a laboratorní údaje.

Ascitická tekutina je reprezentována transudátem a exsudátem. Rozdíl mezi těmito pojmy je množství proteinu (méně nebo více než 30 g/dl, v daném pořadí) a přítomnost zánětlivé reakce.

Ascitický výpotek ve formě trojúhelníku (šipka) mezi dělohou (U) a sigmoidním tlustým střevem (C)

Na počítačových tomogramech je hustota transsudativní tekutiny srovnatelná s hustotou vody, v rozmezí od -10 do +10 HU, exsudativní tekutina > 15 HU, s hemoperitoneem (vnitřní krvácení) ~ 45 HU, plus vizualizace „sentinelové sraženiny“ blízko problémové oblasti. Denzitometrické charakteristiky výpotku umožňují vzájemně odlišit patologické procesy. Více informací získáte po laparocentéze a řadě speciálních testů:

• cytologické vyšetření ascitické tekutiny včetně vyhledávání atypických buněk;
• bakteriální kultura;
• stanovení množství bílkovin, glukózy, laktátdehydrogenázy, amylázy atd.

Výpočet gradientu sérového albuminu k albuminu ascitické tekutiny je základem diferenciální diagnostiky.

CT břicha může být použito jako navigační nástroj pro paracentézu: intervence se provádí punkcí v přední břišní stěně.

Příčiny volné tekutiny v dutině břišní

Cholangiokarcinom komplikovaný napjatým ascitem

V 80 % případů dochází k akumulaci tekutiny v dutině břišní v důsledku progrese jaterní cirhózy do stadia dekompenzace. Příčinou ascitu je syndrom portální hypertenze, charakterizovaný morfologickými abnormalitami v parenchymu orgánu, které narušují normální odtok krve a iniciují zvýšení tlaku v jaterních sinusoidách. Tekutina usazená v tkáních trávicí žlázy zvyšuje zátěž lymfatického systému, což způsobuje zvětšení průsvitu pracovních struktur žlázy: přes rozšířené kapiláry a větší cévy začne tekutina vytékat z povrchu jater do břišní dutiny.

Vysoký tlak v jaterních sinusoidách způsobuje hypertenzi v portálním systému. Obstrukce průtoku krve v portální žíle vede k ukládání tekutiny ve všech orgánech břicha, což dále přetěžuje lymfatické kolektory.

Ascites způsobený hepatitidou C s vyústěním v jaterní cirhózu

U onemocnění hepatobiliárního traktu je narušena funkce syntézy bílkovin. Nedostatek albuminu, který v normálním množství reguluje onkotický tlak v krvi a zadržuje tekutinu v cévním řečišti, vede k redistribuci albuminu do tkáně.

Cirhóza, alkoholická hepatitida, nádory jater, fibróza a další procesy se vyznačují zvýšenou produkcí endotoxinů a cytokinů. Uvedené látky aktivují práci endoteliálních buněk: syntetizuje se více vazodilatačních látek a vytváří se hyperkinetický typ hemodynamiky. Průtok krve v ledvinách je narušen, zvyšuje se reabsorpce sodíku a vody, což vede k ascitu.

Peritoneální karcinomatóza a ascites

V 15 % je zvýšený průtok tekutiny do dutiny břišní spojen s nádorovými procesy. Při rakovinové patologii obsahuje výpotek velké množství albuminu. Neoplazie produkuje speciální látky, které zvyšují propustnost kapilárních stěn a/nebo mají kompresivní účinek na lymfatický trakt.

Známky ascitu na CT

Rentgenový obraz koreluje se základním onemocněním: umístění, množství a složení ascitické tekutiny jsou různé. V pokročilých případech může objem výpotku dosáhnout 20-30 litrů. V takových případech budou intervaly mezi chirurgickým odstraněním výpotku jen několik dní. Zapouzdřená tekutina se častěji vyskytuje u srůstů, maligních nádorů a infekčních zánětů peritoneálních vrstev. Takový výpotek může narušit normální anatomickou polohu sousedních struktur. Volná ascitická tekutina obtéká orgány, aniž by deformovala jejich povrch nebo způsobila posun struktur. Obraz je typický pro pacienty s renální, jaterní a kardiovaskulární insuficiencí.

CT sken s kontrastem ukazuje portální a jaterní žíly, kolaterální dráhy a zvětšenou slezinu – známky portální hypertenze. Detekce defektu náplně v lumen portální žíly a sítě kompenzačního krevního oběhu v játrech svědčí o přítomnosti trombu.

CT snímky ukazují zvětšení/zmenšení jater, nerovnoměrné kontury žlázy při cirhóze, změny hustoty orgánového parenchymu, metastatické léze atd.

Při karcinomatóze je pobřišnice ztluštělá, je zobrazeno více uzlin a tekutina je heterogenní. Ve většině případů je možné diagnostikovat nádor matky, který se vyvíjí ve vaječníku, děloze, střevech, mléčné žláze atd.

CT, MRI nebo ultrazvuk pro ascites

Peritoneální karcinomatóza na sonogramu: mnohočetné nádorové uzliny o velikosti od 5 do 25 mm

Ultrazvuk břicha je primární metodou pro diagnostiku ascitu a detekuje nahromadění tekutin ve většině anatomických prostorů a kapes. V některých klinických situacích, například u metastazujícího nádoru vaječníků (ačkoli novotvar o velikosti menší než 1,5-2 cm je docela schopný prosakovat do pobřišnice), není vždy možné pomocí ultrazvuku určit základní příčinu. Usazování malého objemu tekutiny na těžko dostupném místě při aplikaci střevních plynů může zůstat nerozpoznané. V těchto případech je indikována odborná třídní diagnostika – počítačové skenování nebo magnetická rezonance.

Ultrazvukové vyšetření je vhodné pro sledování dynamiky obrazu během léčby, nemá žádné kontraindikace a je cenově dostupnější ve srovnání s CT nebo MRI.

Magnetická rezonance pro jaterní cirhózu: A – velké množství volného výpotku v dutině břišní (šipky), B – splenomegalie (silná šipka), ascites (tenký)

Výsledky MRI pro ascites jsou srovnatelné s CT údaji, mezi výhody vyšetření patří:

• nepřítomnost ionizujících účinků na tělo během procedury;
• vyšší kontrastní bezpečnostní profil – studie je vhodná pro pacienty s kompenzovaným renálním, jaterním selháním, tyreotoxikózou apod.;
• lepší senzitivitu a specificitu při detekci a stagingu některých druhů rakoviny, které jsou příčinou ascitu.

Pokud jsou do těla implantovány lékařské přístroje, kovové fragmenty, stenty nebo svorky, MRI nelze provést: přístroje přestanou správně fungovat a produkty se mohou přesunout z místa a poranit okolní tkáně.

Určité potíže při výběru zobrazování magnetickou rezonancí jsou způsobeny:

• zvýšení tělesné hmotnosti pacienta s ascitem nad 120 kg, velký objem břicha;
• zvýšená dušnost u pacienta s městnavým srdečním selháním v důsledku nahromadění tekutiny v blízkosti plic, osrdečníku při prodloužené poloze „vleže na zádech“.

V diagnostickém centru Magnit se provádí CT vyšetření na multispirálním 16ti plátkovém přístroji Siemens, pro který nejsou špatně dostupné anatomické oblasti. Technické parametry tomografu umožňují snížit radiační zátěž a časové náklady i při skenování více oblastí. Pro příjem služby potřebujete:

• cestovní pas;
• doporučení lékaře;
• výsledky biochemie krve (kreatinin, jaterní testy na žloutenku) – pokud je plánován kontrast;
• závěry dříve provedeného ultrazvuku, CT, MRI, výpisy z anamnézy, ambulantní karta týkající se základního onemocnění (pokud existuje);
• předvstup.

Telefonní číslo pro kontaktování operátorů: +7 (812) 407-32-31. Ve složitých klinických situacích mohou dva nezávislí specialisté popsat CT snímky pro důvěru ve výsledky diagnostiky – za příplatek.

Játra jsou multifunkční orgán. Jedním z aspektů její práce je očista těla. Jako druh filtru játra shromažďují krev ze střev přes portální žílu a čistí ji od toxinů. Nejzávažnějším orgánovým onemocněním je cirhóza. Jde o patologický proces, při kterém zdravé tkáně odumírají a jsou nahrazeny vláknitými. Takové poškození je tak závažné, že je nevratné a vede k úplnému zastavení funkce orgánu. Pokud jde o ascites, tato patologie je charakterizována nadměrnou akumulací tekutých hmot v břišní dutině. Má sekundární povahu a komplikuje cirhózu jater a některá další onemocnění.

Pokud není včas poskytnuta potřebná lékařská péče, onemocnění bude provázeno poruchami elektrolytů a ztrátou bílkovin. To s sebou nese zhoršení fungování vnitřních orgánů, což značně zhoršuje prognózu základního onemocnění.

Ascites u jaterní cirhózy se začíná vyvíjet v důsledku výrazného zvýšení tlaku v portální žíle. V normálním stavu pobřišnice je v ní neustále malé množství tekutiny, pobřišnice ji bez problémů vstřebává zpět. Nadměrné zvýšení tlaku v portální žíle dává impuls celé kaskádě patologických reakcí. Vedou k nerovnováze ve fungování pobřišnice: jednoduše již není schopna absorbovat tekutinu. V břišní dutině se tak hromadí tekuté hmoty.

Symptomatologie

• Zvětší se obvod břicha;
• Kůže se natáhne;
• Pupek (zejména u hubených lidí) vyčnívá dopředu;
• Strie forma;
• Žilní síť je snadno viditelná;
• Stojí-li člověk, žaludek visí dolů;
• Pokud je v leže, roztáhne se do stran a visí dolů po stranách.

Pokud je nahromadění tekuté hmoty významné, objeví se další příznaky:

• Kašel s hlenem;
• Dušnost, která se zhoršuje při ležení;
• Těžkost v horní centrální oblasti břicha při jídle;
• říhání, nevolnost, zvracení;
• Poruchy stolice;
• Močení se stává častějším;
• Dochází k otokům nohou.

Vývoj uvedených příznaků je pozorován na pozadí příznaků, které naznačují cirhózu jater:

• Nevolnost;
• Hořkost v ústech;
• Tupá bolest v oblasti pravého hypochondria;
• Svědění;
• Žloutenka;
• Krvácení z nosu atd.

Příčiny

Nadměrné zvýšení tlaku v portální žíle není nic jiného než portální hypertenze. Jak se vyvíjí, objevují se následující patologické změny:

• Zvyšuje se zatížení žilních a lymfatických cév, což vede k pocení tekuté hmoty přes cévní stěny do pobřišnicové dutiny;
• Snižuje se hladina bílkovin v krvi, vzniká onkotický tlak, který pomáhá zadržovat tekutou hmotu v cévách;
• Objem cirkulující krve se snižuje, průtok krve se zhoršuje, to postihuje všechny sousední orgány.

Tělo jako systém je při těchto poruchách nuceno pracovat, aby zajistilo zúžení krevních cév a zadržování sodíku a vody. Ukazuje se však, že v důsledku toho se hromadí ještě více kapaliny.

Etapy

Existují 4 stadia cirhózy, z nichž 3. a 4. jsou obvykle zatíženy ascitem:

1. Kompenzační fáze. Tkáň orgánu prošla změnami, fibróza je lokalizována především na periferii, chybí portální hypertenze a ascites.
2. Subkompenzační fáze. Fibróza se šíří z periferie do středu jater a vzniká portální hypertenze. Ascites je stále nepatrný, začínají se objevovat příznaky onemocnění.

1. Fáze dekompenzace. Množství fibrózy se zvyšuje a dosahuje poloviny až dvou třetin objemu jater. Ascites rychle postupuje.
2. Koncová fáze. Přidávají se nové příznaky, prognóza přežití je velmi nízká, stav pacienta je vážný a ascites je nadměrný.

Léčba ascitu u cirhózy

Podle lékařských statistik drtivá většina (až 90 %) pacientů s diagnostikovaným ascitem užívá diuretika a drží speciální dietu, která pomáhá obnovit rovnováhu voda-sůl.

Mezi užívanými léky:

• Hepatoprotektory;
• diuretika;
• Albumin a některé další.

Operace se provádí, pokud je terapie neúčinná. To se často stává u pacientů s rakovinou. Samostatnou skupinu tvoří pacienti s rakovinou v pozdějších stadiích, u kterých se v břiše nahromadilo velké množství tekutiny.

V tomto případě se k odstranění ascitu používá laparocentéza, což je punkce peritoneální stěny s následným odstraněním tekutiny. Někteří z těchto pacientů vyžadují drenáž. Skrze něj je nahromaděná kapalina během několika dalších dní evakuována.

Intrakavitární chemoterapie, při které je lék injikován přímo do peritoneální dutiny, je také použitelný pro boj s ascitem na pozadí cirhózy.

Na závěr příběhu o chirurgických zákrocích pro cirhózu zhoršenou ascitem jmenujme jejich odrůdy:

• Pokud je terapie neúčinná, používá se laparocentéza;
• Shuntování se provádí ke snížení tlaku v portální žíle.
• Transplantace orgánů.

Prognóza přežití

Pro predikci délky života pacienta s cirhózou zhoršenou ascitem je nutné vzít v úvahu pokročilé stadium onemocnění.

Při pokračující expozici nepříznivým faktorům na orgánu se cirhóza zhoršuje, což negativně ovlivňuje přežití.

Světové statistiky ukazují, že pacienti s kompenzovanou jaterní cirhózou mohou žít déle než deset let. Pokud mluvíme o dekompenzované cirhóze, pak až 40 % pacientů zemře během prvních tří let, tři roky od okamžiku, kdy je onemocnění diagnostikováno.

Integrativní onkologická klinika Onco.Rehab nabízí moderní metody léčby onemocnění podle mezinárodních protokolů.