Celosvětově je rakovina děložního čípku čtvrtou nejčastější rakovinou u žen; v roce 2020 bylo 604 000 nových případů. Asi 90 % z 342 000 úmrtí na rakovinu děložního čípku se vyskytlo v zemích s nízkými nebo středními příjmy. Nejvyšší incidence a mortalita na rakovinu děložního čípku se nachází v subsaharské Africe, Střední Americe a jihovýchodní Asii. Regionální rozdíly v zátěži rakoviny děložního čípku jsou spojeny s nerovností v přístupu k očkování, screeningu a léčebným službám, rizikovými faktory včetně prevalence HIV a sociálními a ekonomickými faktory, jako je pohlaví, genderová zaujatost a chudoba. Ženy s infekcí HIV mají šestkrát vyšší pravděpodobnost vzniku rakoviny děložního čípku ve srovnání s běžnou populací a odhaduje se, že HIV je spojeno s 5 % všech případů rakoviny děložního čípku. Úloha HIV ve vývoji rakoviny děložního čípku je nepoměrně větší u mladších žen, což má za následek, že 20 % dětí ztrácí matku kvůli rakovině děložního čípku.
Příčiny
Lidský papilomavirus (HPV) je běžná sexuálně přenosná infekce, která může postihnout kůži, oblast genitálií a hrdla. Téměř všichni sexuálně aktivní lidé se jednou nebo jindy nakazí, obvykle bez příznaků. Ve většině případů imunitní systém odstraňuje HPV z těla. Přetrvávající HPV infekce může stimulovat vývoj abnormálních buněk, které se stanou rakovinou.
Přetrvávající HPV infekce děložního čípku (spodní část dělohy, která ústí do pochvy – nazývaná také porodní cesta) způsobuje 95 % případů rakoviny děložního čípku, pokud se neléčí. Obvykle trvá 15–20 let, než se abnormální buňky stanou rakovinnými, ale pokud je imunitní systém narušen, jako například u žen s neléčenou infekcí HIV, může být proces rychlejší a trvat 5–10 let. Mezi rizikové faktory progrese rakoviny patří stupeň tumorigenicity typu HPV, imunitní stav, přítomnost jiných sexuálně přenosných infekcí, počet porodů, nízký věk prvního těhotenství, užívání hormonální antikoncepce a kouření.
Prevence
Zvyšování povědomí veřejnosti, přístup k informacím a službám jsou klíčovými faktory v prevenci a kontrole infekcí po celý život.
- Očkování ve věku 9 až 14 let je vysoce účinný způsob prevence infekce HPV, rakoviny děložního čípku a dalších rakovin souvisejících s HPV.
- Screening začínající ve věku 30 let (25 u žen s HIV) může odhalit onemocnění děložního čípku a jejich léčba může také zabránit rakovině děložního čípku.
- Rakovina děložního čípku může být vyléčena v jakémkoli věku, pokud je diagnostikována včas, když se objeví příznaky nebo obavy a je okamžitě zahájena kvalitní léčba.
Očkování proti HPV a další preventivní opatření
Od roku 2023 je celosvětově dostupných šest vakcín proti HPV. Všechny chrání před vysoce rizikovými typy HPV 16 a 18, které způsobují většinu rakoviny děložního čípku, a bylo prokázáno, že bezpečně a účinně předcházejí infekci HPV a rakovině děložního čípku.
Jednou z priorit je oslovit všechny dívky ve věku 9–14 let s očkováním proti HPV dříve, než se stanou sexuálně aktivní. Vakcína může být podávána v režimu jedné dávky nebo dvou dávek. Pro optimální ochranu by imunokompromitovaní jedinci měli dostat 2 nebo 3 dávky. Některé země se rozhodly očkovat i chlapce, aby dále snížily prevalenci HPV v populaci a zabránily rozvoji rakovin způsobených HPV u mužů.
Další důležité způsoby, jak zabránit infekci HPV:
- nezačínejte nebo nepřestávejte kouřit;
- používat kondomy;
- podstoupit dobrovolnou mužskou obřízku.
Screening a léčba prekancerózních lézí děložního čípku
Ženy by měly být vyšetřeny na rakovinu děložního čípku každých 5 až 10 let počínaje 30. rokem života. Ženy s HIV by měly být vyšetřovány každé 3 roky od věku 25 let. Globální strategie doporučuje provádět screening pomocí vysoce výkonného HPV testování alespoň dvakrát za život ve věku 35 let a znovu ve věku 45 let. Vzhledem k tomu, že prekancerózní léze jsou zřídka doprovázeny příznaky, je důležité pravidelně provádět screening na rakovinu děložního čípku, i když jste očkováni proti HPV.
Vlastní odběr vzorků pro testování HPV, který může být preferovanou možností pro ženy, se ukázal být stejně spolehlivý jako odběr vzorků poskytovateli zdravotní péče.
Po pozitivním HPV testu (nebo jiné screeningové metodě) může váš lékař odhalit abnormální změny na děložním čípku (jako jsou prekancerózní léze), které, pokud se neléčí, se mohou rozvinout v rakovinu děložního čípku. Přednádorová léčba je jednoduchý postup, který zabraňuje rozvoji rakoviny děložního čípku. Léčba může být nabídnuta při první schůzce s lékařem (screen and treat přístup) nebo po opakovaném testování (screen, triage a treat přístup), druhý přístup se doporučuje zejména ženám žijícím s HIV.
Léčba prekancerózních lézí je rychlá a obvykle bezbolestná a zřídka způsobuje komplikace. Fáze léčby zahrnují kolposkopii nebo vizuální vyšetření děložního čípku k detekci a vyhodnocení léze, následované:
- tepelná ablace, která zahrnuje použití vyhřívané sondy k vyhoření buněk;
- kryoterapie, která zahrnuje použití studené sondy ke zmrazení buněk;
- LLETZ (velká smyčková excize transformační zóny), která zahrnuje odstranění abnormální tkáně pomocí elektricky vyhřívané smyčky; a/nebo
- kuželová biopsie, při které se pomocí skalpelu odstraní tkáňový prvek ve tvaru kužele.
Včasná detekce, diagnostika a léčba rakoviny děložního čípku
Rakovina děložního čípku může být vyléčena, pokud je diagnostikována a léčena včas. Je nesmírně důležité rozpoznat příznaky a vyhledat radu od lékaře, abyste zmírnili možné problémy. Ženy by se měly poradit s lékařem, pokud si všimnou:
- neobvyklé krvácení mezi menstruacemi, po menopauze nebo po pohlavním styku;
- těžký nebo páchnoucí vaginální výtok;
- příznaky, jako je přetrvávající bolest v zádech, nohou nebo pánevní oblasti;
- ztráta hmotnosti, únava a ztráta chuti k jídlu;
- nepohodlí v pochvě;
- otok nohou.
Klinické posouzení a testy jsou důležité pro potvrzení diagnózy, po kterém obvykle následuje doporučení k léčbě, která může zahrnovat chirurgický zákrok, radiační terapii a chemoterapii, stejně jako paliativní péči k poskytnutí podpůrné péče a úlevy od bolesti.
Léčebné cesty u invazivního karcinomu jsou důležitým nástrojem k zajištění včasného odeslání pacienta ke specialistovi a jeho podpory ve všech fázích diagnostiky a rozhodování o léčbě. Poskytování kvalitní lékařské péče zahrnuje:
- multidisciplinární tým zajišťující diagnostiku a staging (histologie, patologie, zobrazování) před rozhodnutím o léčbě;
- rozhodování o taktice léčby v souladu s národními doporučeními; A
- doprovodné intervence s komplexní psychologickou, duchovní, fyzickou a paliativní péčí.
Vzhledem k tomu, že screening děložního čípku v zemích s nízkými a středními příjmy narůstá, bude odhaleno více případů invazivního karcinomu děložního hrdla, a to zejména u dříve neprověřované populace. Proto je třeba vedle preventivních služeb zavést a rozšířit strategie doporučení a léčby rakoviny.
Činnosti WHO
Všechny země se zavázaly odstranit rakovinu děložního čípku jako problém veřejného zdraví. Globální strategie WHO definuje eliminaci jako snížení roční míry výskytu na 4 nebo méně případů na 100 000 žen a stanoví tři cíle, kterých má být dosaženo do roku 2030, aby byly všechny země na cestě k odstranění rakoviny děložního čípku v nadcházejících desetiletích:
- očkování proti HPV pro 90 % dívek do 15 let;
- vysoce kvalitní screening 70 % žen ve věku 35 a 45 let;
- léčba 90 % žen s diagnostikovaným onemocněním děložního čípku.
Matematické modelování odhaduje, že dosažení tohoto cíle by zabránilo 74 milionům nových případů rakoviny děložního čípku a 62 milionům úmrtí.
Kromě toho je prevence prekancerózních lézí a rakovin souvisejících s HPV základním prvkem globálních strategií zdravotního sektoru WHO pro HIV, virovou hepatitidu a sexuálně přenosné infekce 2022–2030 a rezoluce Světového zdravotnického shromáždění WHA74.5 (2021) „Ústní hygiena “ zahrnuje opatření pro boj s rakovinou ústní dutiny a krku.
Již jsme hovořili o důležitosti včasného očkování proti lidskému papilomaviru (HPV) pro ochranu před rakovinou děložního čípku (CC) a některými dalšími rakovinami. Pojďme si říci podrobněji o souvislosti mezi HPV a rakovinou děložního čípku. Co když je člověk již nakažen? Způsobí onkogenní typy HPV nutně rakovinu? Jaký je mechanismus vzniku rakoviny děložního čípku? Jak rychle se to stane? Jak snížit možná rizika?
Souvislost mezi HPV a rakovinou
HPV je extrémně běžná infekce, která se přenáší převážně sexuálně. Existuje více než 200 typů lidských papilomavirů, které lze zhruba rozdělit na dva typy: onkogenní a neonkogenní.
Neonkogenní typy viru mohou vyvolat různé kožní útvary, bradavice a papilomy. Z onkogenních typů jsou nejčastější HPV typu 16 a 18, jsou příčinou více než 50 % případů rakoviny děložního čípku, nejčastějšího z onemocnění způsobených virem.
HPV se vyvíjí a replikuje v tkáních stratifikovaného dlaždicového epitelu (MSE), sloupcového epitelu a sliznic. HPV tedy může způsobit nejen CC, ale také rakovinu orofaryngu, análního prstence u obou pohlaví, rakovinu předkožky, rakovinu pochvy a vulvy (vnějších genitálií u žen).
Pravděpodobnost rozvoje CC v přítomnosti onkogenního HPV
Podle WHO je asi 99 % případů rakoviny děložního čípku vysvětleno infekcí onkogenními typy HPV. To platí i pro spinocelulární karcinom a adenokarcinom. I když se zhoubné novotvary mohou vyskytovat spontánně, je možné, že v takových případech virus prostě nelze detekovat.
Pravděpodobnost potenciálního rozvoje rakoviny děložního čípku v přítomnosti onkogenního typu viru je velmi vysoká. Někdy však může být DNA z různých typů HPV nalezena ve stejném nádoru.
Mezi rizikové faktory patří: narušení lokální poševní imunity a biocenózy, kouření, metabolické poruchy, promiskuita (ženy i jejího partnera), infekce HIV, některá autoimunitní onemocnění a další faktory.
Mechanismus vzniku karcinomu děložního hrdla a klasifikace stadií dysplazie
Ve vrstvách epitelu začíná pomalý, sekvenční proces, který začíná dysplazií. Dysplastické změny představují narušení pořadí vrstev MPE pokrývajících vaginální část děložního čípku nebo sloupcový epitel vystýlající cervikální kanál.
MPE má běžně 7 až 14 vrstev. Během procesu obnovy nové buňky postupně stoupají z vrstvy na vrstvu a poté se odlupují. Při dysplazii se mísí buňky různých vrstev MPE. V počáteční fázi dochází k mírnému narušení vrstvení, pak dysplazie postihuje další a další vrstvy.
Cervikální dysplazie je obligátní prekancerózní stav a dělí se podle závažnosti do stádií (CIN I, II, III). Výrazné změny ve všech vrstvách MPE až po hranici bazální membrány se nazývají carcinoma in situ (rakovina v místě), která je považována za nulové stadium rakoviny děložního čípku.
Bazální membrána je tenká, ale silná hranice, která odděluje krycí epitel od tkání ležících pod ním. Právě rozšíření procesu za tuto hranici nám umožňuje hovořit o invazivní rakovině děložního čípku.
Klasifikace CIN bere v úvahu pouze buněčné změny ve vrstvách MPE. V posledních desetiletích došlo k významným změnám v chápání podstaty rakoviny děložního čípku. Nová cytologická klasifikace Bethesda byla doplněna o aktuální poznatky týkající se virové teorie vzniku patologického procesu. Tato klasifikace používá následující koncepty: dlaždicové intraepiteliální léze vysokého stupně (HSIL) a nízkého stupně (LSIL) (SIL).
Bethesda klasifikace klasifikuje jako HSIL ty léze, které by v předchozích klasifikacích byly klasifikovány jako středně těžké dysplastické změny (CIN II), pokud má pacient HPV lézi onkogenních typů.
Pokud již byl diagnostikován onkogenní HPV
Mezi metody specifické primární prevence HPV infekce patří očkování. Dosud jsou ve světě registrovány 3 vakcíny: bivalentní (Cervarix ®) obsahuje prvky HPV typů 16 a 18, kvadrivalentní (Gardasil-4 ®) – prvky 6, 11, 16 a 18 typů a devítivalentní (Gardasil- 9®) – prvky 6 , 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 typů.
V Ruské federaci jsou registrovány pouze první dvě vakcíny a očkování proti HPV bohužel na rozdíl od většiny vyspělých zemí není zahrnuto v národním očkovacím kalendáři.
Přestože HPV zvyšuje vaše riziko rakoviny, není třeba panikařit. Celý proces od vzniku lehké dysplazie až po mikroinvazivní formu karcinomu děložního hrdla trvá 5 až 10 let. Ve větší míře je proces ovlivněn nikoli přítomností samotného viru, ale úrovní virové zátěže (počet jeho replikací). Čím vyšší je, tím vyšší jsou rizika: proces se zintenzivňuje.
Pokud kvalitativní test prokáže, že v těle je onkogenní HPV, ale podle výsledků kvantitativního testu je úroveň virové zátěže nízká, dynamické pozorování pokračuje. Na pozadí zvýšení virové nálože a viditelných dysplastických změn je doporučen drobný chirurgický zákrok (konizace děložního čípku).
Výzkum ukázal, že existuje ještě jeden způsob, jak výrazně snížit virovou zátěž – a tím je očkování. Podle moderních doporučení se očkování doporučuje nejen mladistvým od 9 do 14 let, ale také všem ženám a mužům od 26 do 45 let bez ohledu na stav infekce. Očkování působí jako metoda sekundární prevence snížením počtu virových replikací v těle.
Doporučení pro cytologický screening
Pap test (stěr na onkocytologii) stačí jednou za 3 roky. Nejkvalitnějším typem takového testu je tekutá cytologie. Pokud navíc provedete kvalitativní nebo kvantitativní test na onkogenní typy HPV, lze interval prodloužit na 5 let. Mnoho evropských zemí používá ve screeningové praxi pouze kvantitativní HPV test (každých 5 let). WHO doporučuje zahájit screening ve věku 30 let.
Článek byl připraven společně s onkologem-gynekologem
Eduard Gershfeld
