Den předtím jsme oslavili Světový den tuberkulózy. Zdá se, že se tato nemoc vyskytuje hlavně na stránkách klasických románů, ale ve skutečnosti je tuberkulóza stále v první desítce hlavních příčin úmrtí na světě, žádná jiná infekce kromě COVID-19 si tolik životů nevyžádá. Aby toho nebylo málo, bakterie, které způsobují tuberkulózu, jsou stále více odolné vůči lékům
Tuberkulóza je známá již od starověku a po staletí byla rozsudkem smrti. V 18. století umíral ročně na tuberkulózu téměř každý tisíc obyvatel západní Evropy a v dalším století byla tato nemoc zodpovědná za každé čtvrté úmrtí v Evropě a Severní Americe. Tuberkulóze se říkalo bílý mor a svého času se dokonce stalo módou onemocnět: romantické povahy fascinovaly bledé, vyhublé tváře s jasným ruměncem – tváře odsouzených.
Dokud se neobjevily léky, pacienti se léčili odpočinkem, čerstvým vzduchem, sluněním a správnou výživou, ale bez valného úspěchu. V první polovině 1950. století byl pacientům podáván isoniazid a v 1960. a XNUMX. letech XNUMX. století byly zavedeny další tři léky: pyrazinamid, ethambutol a rifampicin. Tyto čtyři léky stále tvoří první linii kontroly proti tuberkulóze. Ale původce nemoci je schopen ji překonat.
Tuberkulózu způsobují tyčinkovité mykobakterie (objevil je Němec Robert Koch 24. března 1882). Do lidského těla se dostávají plícemi, kde se s nimi setkávají požírací buňky – makrofágy. Po vstřebání cizího člověka se makrofág snaží „strávit“, ale není to schopen: stěna mykobakteria útok odolává. Poté makrofágy a další buňky srůstají do uzlíku – granulomu.
Granulom dočasně oddaluje šíření mykobakterií po těle, ale zároveň je chrání před imunitním systémem a léky. Z tohoto důvodu je léčba zpožděna. Zatímco antibiotika obvykle vyléčí jiné bakteriální infekce během několika dní, zbavit se aktivní tuberkulózy vyžaduje nejméně šest měsíců.
Původce tuberkulózy mycobacterium tuberculosis (červená) pod mikroskopem
Čím delší je doba léčby, tím větší je šance mykobakterií na přežití. Když se dělí, neustále v nich dochází k náhodným mutacím. Některé jsou neslučitelné se životem, jiné patogen oslabují. Někdy však mutace poskytují výhody, jako je odolnost vůči lékům, a mohou se fixovat selekcí.
„Představte si, že v plicích žije 100 mykobakterií a dvě z nich mají ve svém genomu mutaci, která je činí imunními vůči isoniazidu. Pokud je člověk léčen isoniazidem, zemře na něj 98 bakterií, ale tyto dvě přežijí a budou se dále dělit. Další den budou čtyři bakterie rezistentní na isoniazid, další den – osm atd. Léčba tímto lékem bude zbytečná,“ vysvětluje Irina Kontsevaya, výzkumnice z oddělení klinické infektologie Borstel Research Center a členka řídícího výboru komunity TBnet.
Proč vzniká léková rezistence
Aby se zabránilo rozvoji rezistence, jsou pacientům předepisovány všechny čtyři léky první volby současně. Když jsou mykobakterie rezistentní vůči isoniazidu, lze jej nahradit levofloxacinem. Stává se ale také, že jak isoniazid, tak rifampicin, dva hlavní léky, neúčinkují současně. Jde o multirezistentní tuberkulózu (MDR-TB) a musí se léčit léky druhé volby, které jsou dražší, hůře tolerovatelné a vyžadují delší průběh až dva roky.
Pokud je mykobakterium rezistentní i na léky druhé linie, pak hovoří o extenzivně lékově rezistentní tuberkulóze (XDR-TB). Tento typ tuberkulózy je stále více léčitelný, ale zatím se podaří vyléčit pouze 41 % pacientů. Někteří lidé to prostě nemohou vystát kvůli vedlejším účinkům.
Na toto téma
Děsivější než HIV. Jak se vědci ze Sibiře a Uralu spojili, aby porazili tuberkulózu
Každý druhý případ MDR-TB se vyskytuje ve třech zemích: Indii, Číně a Rusku. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) bylo v roce 2019 v Rusku 35 % nově diagnostikovaných případů tuberkulózy způsobeno mykobakteriemi odolnými vůči isoniazidu a rifampicinu. U těch, kteří nebyli vyléčeni poprvé, se takové bakterie nacházejí ve dvou ze tří případů.
Vysoký výskyt tuberkulózy a vysoká míra lékové rezistence v Rusku souvisí podle Iriny Kontsevové s takzvanou pekingskou genetickou skupinou mykobakterií. „Kmeny této skupiny se poprvé objevily v Číně a ukázalo se, že jsou evolučně velmi úspěšné: často mají mutace spojené s MDR-TB a kompenzující jejich „náklady“ a jsou také charakterizovány zvýšenou virulencí a schopností přenášet lidi,“ vysvětluje.
Mutace však úspěch nezaručují – stále musí existovat vhodné podmínky pro šíření mykobakterií. “Toto je dlouhodobý problém. V 1980. letech jsme nesplňovali všechna doporučení WHO. Předtím jsme neměli kontrolovanou léčbu. A v devadesátých letech chyběl lék: dnes přinesli jednu věc a začali ji dávat, zítra přinesli jinou a začali dávat další. To se nedá léčit. Nyní se situace zásadně změnila,“ říká Andrey Maryandyshev, hlavní ftiziatr na volné noze ze Severozápadního federálního okruhu a Archangelské oblasti.
Jak se změnila léčba tuberkulózy v Rusku
Po získání rezistence mohou mykobakterie infikovat jinou osobu. Stává se, že do nemocnice je přijat pacient s kmenem citlivým na léky a teprve tam se nakazí nebezpečnějším. Podle Andreje Maryandysheva se nyní snaží nechat nemocné doma. Rodinu už nakazili a kvůli ochraně cizích lidí jsou pacienti žádáni, aby nikam nechodili, dokud se bakterie uvolní (obvykle čtyři týdny), a organizuje se pro ně sociální podpora.
Snaží se kontrolovat členy domácnosti a další kontakty pacienta na skrytou infekci. Irina Kontsevaya poznamenává, že v těchto případech je pravděpodobnost přenosu relativně nízká a rozhodně menší než 100 %. Podle některých odhadů je však čtvrtina lidí na planetě nositeli mykobakterií. Existuje 5–15% šance, že se u nich dříve nebo později rozvine tuberkulóza. Lidé, kteří byli v kontaktu s pacientem, dostávají jeden nebo dva léky ve zkrácené kúře, aby se pokusili zabít mykobakterie dříve, než způsobí aktivní TBC.
V poslední době se také objevují nové diagnostické metody, které dokážou odhalit lékovou rezistenci ještě před léčbou. Ale pouze asi polovina případů může být testována: tuberkulóza je často detekována v raném stadiu, kdy ve sputu nejsou žádné mykobakterie a někdy lékařský personál nekontroluje sběr sputa, a poté nelze provést analýzu. Ale když se dělají testy stability, pacientům nejsou předepisovány stejné léky, ale pouze ty, které určitě zaberou. V nápravných zařízeních, kde se dříve vyskytla velká ohniska tuberkulózy, je dokonce přístup k technologiím. „Přístroje se staly jednoduchými, není potřeba laboratoř. Pacient daroval sputum, dal ho do kazety a za dvě hodiny jsme dostali odpověď,“ říká Andrey Maryandyshev. Za nárůstem počtu zachycených případů MDR-TB podle něj stojí zlepšení diagnostiky. Irina Kontsevaya však píše, že důvodem není především toto, ale přenos rezistentních kmenů z člověka na člověka.
- Odborník vysvětlil, v jakých případech lze očkovat pacienty s tuberkulózou proti koronaviru
- Situaci s tuberkulózou expert označil za nejtěžší na Dálném východě, Uralu a Sibiři
National Medical Research Center for Phthisiopulmonology and Infectious Diseases vede jednotný registr pacientů s tuberkulózou. Na základě údajů z tohoto registru vypočítají, kolik a jaké léky jsou v regionech Ruska potřeba. „Všechny nové léky, kromě jednoho, jsou u nás registrovány. Jediné, co chybí, je clofazimin. MDR-TB je plně hrazena z federálního rozpočtu. XDR-TB – ne úplně: léky se shánějí z místního rozpočtu. Jsou území, která nemohou najít prostředky. Prostředky stále přicházejí, ale nemohou vás okamžitě vzít na léčbu,“ říká Andrey Maryandyshev.
Ne všichni pacienti však vyhledávají pomoc. Tuberkulóza se rozvíjí, když tělo není schopno udržet mykobakterie pod kontrolou. To může být způsobeno HIV, alkoholismem, špatnou stravou, silným stresem, cukrovkou nebo jinými chronickými nemocemi, které často postihují zranitelné lidi: bezdomovce a závislé. Také se snaží pomáhat. Andrey Maryandyshev uvádí příklad z Petrohradu, kde do míst, kde se bezdomovcům rozváží jídlo, přijíždí auto s fluorografickým vyšetřovacím přístrojem. Tímto způsobem mohou zkontrolovat vaše plíce.
Kdo vyhraje závod: lidé nebo mykobakterie
Díky všem těmto opatřením celkově klesá nemocnost a úmrtnost v Rusku, před cíli WHO. Ruský ministr zdravotnictví Michail Muraško včera připomněl, že WHO považuje Rusko za prvního kandidáta, který opustil seznam zemí s vysokou zátěží tuberkulózou.
Údaje o lékové rezistenci jsou však alarmující. XDR-TB, nejnebezpečnější typ onemocnění, je odhalován stále častěji: od roku 2016 do roku 2019 se počet případů zvýšil o dvě třetiny na 5,7 tisíce ročně. Podle Andreje Maryandysheva je skutečností, že nyní jsou téměř všichni pacienti s MDR-TB testováni na citlivost na lék ofloxacin, to znamená, že důvodem je zlepšená diagnostika. V některých regionech však musí pacienti na potřebné léky čekat, a i když jsou k dispozici, XDR-TB je obtížně léčitelná.
Přesto se Andrej Maryandyšev dívá do budoucnosti s optimismem. „Naše země má nejrychlejší tempo zlepšování epidemiologické situace na světě. WHO a my máme cíl eliminovat tuberkulózu do roku 2035. Pro Evropu doufáme, že to bude rok 2030,“ vysvětluje (přesněji řečeno, cíle strategie WHO jsou v letech 2015 až 2035 snížit úmrtnost o 95 % a nemocnost o 90 % a zajistit, aby tam žádná rodina neměla, byly neúnosné náklady na ošetření – pozn. TASS).
Irina Kontsevaya si myslí něco jiného: „Boj proti drogové rezistenci lze chápat jako závod: člověk vyvine drogu, bakterie si na ni vytvoří mechanismus rezistence, droga přestane fungovat, člověk vyvine novou drogu – a historie se opakuje sám. Pokud je to skutečně rasa, pak v ní lidstvo bohužel prohrává.“
Marat Kuzajev
