Ascites je přítomnost volné tekutiny v břišní dutině. Nejčastější příčinou ascitu je portální hypertenze. Příznaky jsou obvykle způsobeny distenzí břicha. Diagnóza je založena na fyzikálním vyšetření a často na nálezech ultrazvuku nebo CT. Léčba zahrnuje dietu bez sodíku, diuretika a terapeutickou paracentézu. Ascitická tekutina se může infikovat (spontánní bakteriální peritonitida Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) SBP je infekce ascitické tekutiny bez zjevného zdroje. Klinické projevy mohou zahrnovat horečku, slabost, příznaky spojené s přítomností. Čtěte více), často doprovázené bolestí a horečkou . Diagnostika infekce zahrnuje analýzu ascitické tekutiny a kultivace. Léčba probíhá antibiotiky.
Etiologie ascitu
Příčinou ascitu může být onemocnění jater, obvykle chronické, ale někdy akutní, ascites může být také způsoben příčinami, které nesouvisejí s patologií jater.
Jaterní příčiny zahrnout následující:
Těžká alkoholická hepatitida Alkoholické onemocnění jater Spotřeba alkoholu je ve většině západních zemí vysoká. Na základě dat z průzkumu pomocí definice poruchy užívání alkoholu dle Diagnostické a statistické. Přečtěte si více Bez cirhózy
Při trombóze portální žíly se ascites obvykle nevyskytuje, s výjimkou případů současného hepatocelulárního poškození.
Extrahepatální příčiny zahrnout následující:
Peritoneální onemocnění (např. karcinomatózní nebo infekční zánět pobřišnice, únik žluči způsobený chirurgickým zákrokem nebo jinými lékařskými zákroky)
Vzácnějšími příčinami jsou dialýza ledvin Přehled substituční terapie ledvin Renální substituční terapie nahrazuje neendokrinní funkci ledvin u pacientů se selháním ledvin a někdy se používá u některých forem otrav. Metody zahrnují prodloužené. Přečtěte si více, Pankreatitida Přehled pankreatitidy Pankreatitida může být akutní nebo chronická. Akutní pankreatitida je onemocnění s výraznou zánětlivou složkou, která se jasně projevuje klinicky i histologicky. Chronická pankreatitida. Číst dále , systémový lupus erythematodes Systémový lupus erythematodes (SLE) Systémový lupus erythematodes je chronické multisystémové zánětlivé onemocnění autoimunitní povahy; postihuje převážně mladé ženy. Nejčastějším projevem onemocnění je artralgie. Přečtěte si více 
a endokrinní poruchy (např. myxedém Hypotyreóza Hypotyreóza je nedostatek hormonů štítné žlázy. Příznaky zahrnují nesnášenlivost chladu, celkovou slabost a přibývání na váze. Příznaky mohou zahrnovat typický vzhled a výraz obličeje, chraplavý hlas. Číst dále 
)
Patofyziologie ascitu
Mechanismy jsou složité a ne zcela pochopené. Faktory zahrnují splanchnickou vazodilataci způsobenou uvolňováním oxidu dusnatého, změny v portálních Starlingových silách (nízký onkotický tlak v důsledku hypoalbuminémie a zvýšeného portálního venózního tlaku) a patologickou renální retenci sodíku (koncentrace sodíku v moči typicky 5 mEq/l [5] mmol/l] ) a možná zvýšená produkce lymfy v játrech.
Mechanismy, které se pravděpodobně podílejí na retenci sodíku ledvinami, zahrnují aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron; zvýšený tonus sympatiku; intrarenální zkrat s odtokem krve z kůry; zvýšená produkce oxidu dusnatého a změny v tvorbě nebo metabolismu antidiuretického hormonu, kininů, prostaglandinů a atriálního natriuretického faktoru. Splanchnická arteriální vazodilatace může sloužit jako spouštěč, konkrétní role a interakce těchto patologických změn zůstávají nejasné.
Příznaky a známky ascitu
Mezi klinické příznaky ascitu patří tupost až poklep břicha a pocit kolísání při fyzikálním vyšetření. Objemy 1 500 ml nemusí být při fyzikálním vyšetření detekovány. Masivní ascites způsobuje napětí v břišní stěně a oploštění pupku. U onemocnění jater nebo pobřišnice je obvykle pozorován izolovaný ascites nebo je neúměrný perifernímu edému; u systémových onemocnění (například srdeční selhání) nastává většinou opačná situace.
Diagnostika ascitu
Ultrazvuk nebo CT, pokud zjevné fyzické příznaky nestačí
Často studium parametrů ascitické tekutiny
Diagnóza může být založena na fyzikálním vyšetření, pokud je množství tekutiny velké, ale zobrazovací testy jsou citlivější. Ultrazvuk a CT detekují mnohem menší objemy tekutiny (100–200 ml) než fyzikální vyšetření. Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) by měla být také podezřelá, pokud má pacient s ascitem také bolesti břicha, horečku nebo nevysvětlitelné zhoršení. SBP však může být také asymptomatický; jediným příznakem může být zhoršení syntetické funkce jater nebo akutní poškození ledvin Akutní poškození ledvin (AKI) Akutní poškození ledvin je náhlý pokles funkce ledvin během několika dnů nebo týdnů, který způsobí hromadění dusíkatých sloučenin v krvi (azotémie) s poklesem nebo bez něj. Přečtěte si více. Léčebný práh by měl být nízký, protože oddálení léčby má za následek vysokou mortalitu.
nově diagnostikovaný ascites;
Příčina jeho vzniku není známa.
podezření na SBP.
Přibližně 50-100 ml tekutiny se odebere a analyzuje pro obecné fyzikální vyšetření, stanovení proteinu, počítání buněk a identifikaci druhů, kultivaci, a pokud je to klinicky indikováno, cytologii, acidorezistentní barvení bacilů a/nebo testování amylázy. Na rozdíl od ascitu v důsledku zánětu nebo infekce je ascites v důsledku portální hypertenze charakterizován čirou, slámově zbarvenou tekutinou s nízkým obsahem bílkovin a polymorfonukleárních (PMN) leukocytů (250 buněk/μl) a nejspolehlivějším vysokým sérovým ascitickým albuminem. gradient (SAAG), což je rozdíl mezi hladinou albuminu v séru a hladinou albuminu v ascitické tekutině. SAAG ≥ 1,1 g/dl (11 g/l) je relativně specifický pro ascites způsobený portální hypertenzí. Pokud je ascitická tekutina zakalená a počet polymorfonukleárních leukocytů je > 250 buněk/μl, znamená to SBP, zatímco tekutina smíchaná s krví naznačuje nádor nebo tuberkulózu. Vzácný, mléčný (chylózní) ascites je nejčastěji známkou lymfomu nebo uzávěru lymfatických cest.
Léčba ascitu
Dieta s omezením sodíku
Někdy spironolakton, případně s přidaným furosemidem
Někdy terapeutická paracentéza
(Viz také praktický pokyn Americké asociace pro studium jaterních onemocnění [AASLD] Pokyny AASLD 2021 pro diagnostiku, hodnocení a léčbu ascitu, spontánní bakteriální peritonitidy [SBP] a hepatorenálního syndromu.)
Dieta s omezením sodíku (2000 mg/den) je první a nejbezpečnější léčbou ascitu spojeného s portální hypertenzí Portální hypertenze Portální hypertenze je zvýšený tlak v portální žíle. Nejčastějšími příčinami tohoto stavu jsou cirhóza (v Severní Americe), schistosomóza (v endemických oblastech) nebo vaskulární. Přečtěte si více. Diuretika by měla být použita, pokud dieta s omezením sodíku po dobu několika dnů je neúčinná. Obvykle je účinný spironolakton (perorální dávka v rozmezí od 50 mg jednou denně do 1 mg dvakrát denně). Pokud je spironolakton neúčinný, je třeba přidat kličkové diuretikum (např. furosemid 200–2 mg perorálně obvykle jednou denně nebo 20–160 mg dvakrát denně). Protože spironolakton může způsobovat retenci draslíku a furosemid naopak podporuje jeho vylučování, vede kombinace těchto léků často k optimální diuréze s nízkým rizikem odchylek hladiny draslíku. Omezení příjmu tekutin pacienta je indikováno pouze při léčbě hyponatremie (sérový sodík 1 mEq/l [20 mmol/l]).
Změny tělesné hmotnosti pacienta a množství sodíku v moči odrážejí reakci na léčbu. Optimální je snížení hmotnosti o přibližně 0,5 kg/den, protože ascites nelze odstranit rychleji. Agresivnější diuréza snižuje objem intravaskulární tekutiny, zvláště když periferní edém chybí; toto vyčerpání může způsobit selhání ledvin nebo nerovnováhu elektrolytů (např. hypokalemii), což může urychlit portosystémovou encefalopatii Portosystémová encefalopatie Portosystémová encefalopatie je neuropsychiatrický syndrom, který se může vyvinout u pacientů s onemocněním jater. Často je spojena s vysokým obsahem bílkovin ve střevech nebo akutní. Přečtěte si více. Při výskytu periferního edému je obvykle dobře tolerována agresivnější diuréza do 1 kg/den. (1 Reference léčby Ascites je přítomnost volné tekutiny v dutině břišní. Nejčastější příčinou ascitu je portální hypertenze. Příznaky jsou obvykle způsobeny distenzí dutiny břišní. Diagnóza je založena na Číst dále ). Neadekvátní dietní snížení sodíku je častou příčinou přetrvávajícího ascitu.
Léčebnou paracentézu lze kombinovat s diuretiky. Pokud je odstraněno více než 5 litrů ascitické tekutiny, je třeba podat 6–8 g 25% albuminu na každý odebraný litr. Albumin pomáhá snižovat riziko postparacentézní hypotenze (postparacentézní cirkulační dysfunkce), která může vyvolat hepatorenální syndrom Hepatorenální syndrom Onemocnění jater často způsobuje systémové příznaky a poruchy. (Viz také Struktura a funkce jater a Hodnocení pacienta s poruchou jater.) Hypotenze u těžkých onemocnění. Přečtěte si více. Terapeutická paracentéza může snížit ascites rychleji než diuretika; pacienti však musí neustále užívat diuretika, aby se zabránilo opětovnému hromadění tekutin v peritoneální dutině.
Techniky autologní infuze ascitické tekutiny (např. LeVeenův peritoneální žilní zkrat) často způsobují komplikace a obecně se již nepoužívají. Transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS) může snížit portální tlak a má příznivý účinek na ascites rezistentní na léčbu, ale TIPS je invazivní technika, která může způsobit komplikace včetně portosystémové encefalopatie a zhoršení hepatocelulární funkce.
(Viz také praktický pokyn AASLD AASLD 2021 Guideline pro diagnostiku, hodnocení a léčbu ascitu, SBP a hepatorenálního syndromu.
Léčebné reference
1. Evropská asociace pro studium jater: Pokyny pro klinickou praxi EASL pro léčbu pacientů s dekompenzovanou cirhózou. J Hepatol 69:406-460, 2018. doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Základy
Ascites je přítomnost volné tekutiny v dutině břišní, nejčastěji v důsledku portální hypertenze a někdy i jiných jaterních a extrahepatálních příčin.
Při mírném množství tekutiny lze pozorovat zvětšení obvodu břicha a tělesné hmotnosti a velké množství tekutiny vede k distenzi břicha, pocitu plnosti a dušnosti; Klinické příznaky mohou chybět, pokud je množství ascitické tekutiny 1500 ml.
Pokud diagnóza není zřejmá, ascites je potvrzen ultrazvukem nebo CT.
Pokud je ascites detekován poprvé, jeho příčina není známa nebo je podezření na spontánní bakteriální peritonitidu, je provedena paracentéza k vyšetření ascitické tekutiny.
Doporučuje se omezit příjem sodíku z potravy; pokud se to ukáže jako neúčinné, měla by být zvážena diuretika a terapeutická paracentéza.
Pacienti s refrakterním ascitem jsou okamžitě odesláni k transplantaci jater.
Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA a její přidružené společnosti. Všechna práva vyhrazena.
