Lepra je chronické infekční onemocnění a je obvykle způsobeno acidorezistentními bacily Mycobacterium leprae nebo blízce příbuzný mikroorganismus M. lepromatosis. Tyto mikroorganismy mají jedinečný tropismus pro periferní nervy, kůži a sliznice horních cest dýchacích. Symptomů je mnoho a zahrnují anestetické polymorfní kožní léze a periferní neuropatii. Diagnóza je klinická a potvrzená biopsií. Léčba se obvykle provádí dapsonem v kombinaci s jinými antimykobakteriálními léky. Jakmile je léčba zahájena, pacienti se rychle stanou neinfekčními.
Před rokem 2008 M. leprae byl jediným známým původcem lepry, dokud nebyl v Mexiku identifikován druhý druh, M. lepromatosis. Společně se tyto dva organismy nazývají komplex M. leprae.
Lepra je vzácná ve většině částí světa. Jedná se o složitou, špatně pochopenou infekci, kterou je obtížné prozkoumat.
Ačkoli malomocenství není vysoce nakažlivé (v rozporu s tradičním přesvědčením), zřídka způsobuje smrt a lze ji účinně léčit antibiotiky, zůstává i nadále významným společenským stigmatem. Pravděpodobně přetrvává určité nedorozumění ohledně etiologie onemocnění, protože lepra byla až do příchodu účinných antibiotik v roce 1940 nevyléčitelná. Lidé s touto nemocí vypadali znetvořeni a často měli výrazné známky postižení, což vyvolávalo strach a vyhýbalo se ostatním lidem. Kvůli tomuto společenskému stigmatu je psychologický dopad malomocenství často významný.
Epidemiologie lepry
Počet případů lepry celosvětově klesá. V roce 2020 bylo hlášeno asi 130 000 nových případů, z nichž asi 73 % se vyskytlo v Indii, Brazílii a Indonésii (1 Epidemiology Reference Lepra je chronické infekční onemocnění a je obvykle způsobeno acidorezistentními bacily Mycobacterium leprae nebo blízce příbuzný mikroorganismus M. lepromatosis. Přečtěte si více.)
V roce 2020 bylo v USA hlášeno 159 nových případů; přibližně tři čtvrtiny z nich se vyskytly v 6 státech: Kalifornie, Florida, Havaj, Louisiana, New York a Texas (2 epidemiologické odkazy Lepra je chronické infekční onemocnění obvykle způsobené acidorezistentními bacily Mycobacterium leprae nebo blízce příbuzný mikroorganismus M. lepromatosis. Přečtěte si více.) Většina případů lepry ve Spojených státech se týká lidí, kteří emigrovali nebo pracovali v zemích, kde je tato nemoc běžná. Většina místních případů byla hlášena u lidí, kteří žijí v jižních státech, kde žijí pásovci devítipásí, kteří nesou jedinečné genotypy. M. leprae. Tyto stejné jedinečné genotypy byly nalezeny ve Spojených státech u pacientů, o kterých se věřilo, že ve Spojených státech onemocněli leprou, a mnoho z těchto pacientů hlásilo přímou expozici pásovcům (3 Epidemiologické odkazy Lepra je chronické infekční onemocnění a je obvykle způsobeno kyselinou -rychlé bacily Mycobacterium leprae nebo blízce příbuzný mikroorganismus M. lepromatosis. Přečtěte si více.)
Lepra se může vyvinout v jakémkoli věku. Vyšší věk je rizikovým faktorem, ale onemocnění se nejčastěji vyskytuje u lidí ve věku 5 až 15 let nebo >30 let.
Epidemiologie Reference
1. Světová zdravotnická organizace (WHO): Lepra (Hansenova choroba). Ke dni 26.04.2022.
2. Správa zdravotních zdrojů a služeb: Národní program péče o Hansenovu chorobu (Lepra) od roku 1894. Přístup 26.04.2022. XNUMX. XNUMX.
3. Truman RW, Singh P, Sharma R, et al: Pravděpodobná zoonotická lepra v jižních Spojených státech. N Engl J Med 364(17):1626–1633, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1010536
Patofyziologie lepry
Lidé jsou hlavním přírodním rezervoárem M. leprae. Armadyl (pásovec) je jediným potvrzeným zdrojem kromě lidí, i když mohou existovat i jiné živočišné a environmentální zdroje.
Předpokládá se, že malomocenství se šíří z člověka na člověka prostřednictvím dýchacích kapének. Náhodné (například pouhé dotyky s nakaženou osobou) nebo krátkodobé kontakty obvykle nejsou nebezpečné. Přibližně polovina lidí s leprou se nakazí přímo při blízkém a dlouhodobém kontaktu s nakaženou osobou. Dokonce i po vystavení bakteriím se u většiny lidí nevyvine lepra; Zdravotníci, kteří mnoho let pracují s pacienty s leprou, často neonemocní. U většiny imunokompetentních lidí, kteří jsou infikováni M. leprae, díky účinné imunitě se lepra nevyvíjí. Lidé, kteří mají lepru, mají pravděpodobně nějakou nepříznivou genetickou predispozici.
bacily M. leprae rostou pomalu (po 2 týdnech se počet zdvojnásobí). Inkubační doba se pohybuje od 6 měsíců do 10 let. Jak infekce postupuje, šíří se hematogenně.
Klasifikace malomocenství
Lepra je klasifikována podle typu a počtu postižených oblastí kůže:
Oligobacilární: ≤ 5 kožních lézí bez zjištěných bakterií ve vzorcích odebraných z těchto oblastí
Multibacilární: ≥ 6 kožních lézí, bakterie detekované ve vzorcích kožních lézí
Lepra může být také klasifikována podle buněčné odpovědi a klinických nálezů:
Tuberkuloid
Lepromatous
Hranice
Lidé s tuberkuloidní leprou mají typicky silnou buněčnou reakci, která omezuje onemocnění na několik kožních lézí (oligobacilární) a onemocnění je mírnější, méně rozšířené a méně nakažlivé.
Pacienti s lepromatózní nebo hraniční leprou mají obvykle slabou buněčnou imunitu M. lepraea vyvine se u nich závažnější systémová infekce s rozšířenou bakteriální invazí do kůže, nervů a dalších orgánů (např. nosu, varlat, ledvin). Takoví lidé mají více (multibacilárních) kožních lézí a onemocnění je nakažlivější.
V obou klasifikacích je typ malomocenství určen:
Dlouhodobá předpověď
Možné komplikace
Délka antibiotické terapie
Příznaky a příznaky lepry
Příznaky lepry se obvykle objevují až >1 rok po infekci (průměrně 5–7 let). Jakmile příznaky začnou, postupují pomalu.
Malomocenství postihuje především kůži a periferní nervy. Poškození nervů způsobuje necitlivost a slabost v oblastech ovládaných postiženými nervy.
Tuberkuloidní lepra:kožní léze se skládají z jedné nebo více nevzhledných skvrn s jasnou pigmentací ve středu a s ostrými, vyvýšenými okraji. Vyrážka, stejně jako u všech forem malomocenství, nesvědí. Oblasti postižené touto vyrážkou jsou citlivé kvůli poškození hlavních periferních nervů, které mohou být palpačně zvětšené.
Lepromatózní lepra: může být postižena většina kůže a mnoho oblastí těla, včetně ledvin, nosu a varlat. Pacienti mají na kůži skvrny, papuly, uzliny nebo plaky, které jsou často symetrické. Periferní neuropatie je závažnější než u tuberkuloidní lepry, s více oblastmi necitlivosti; některé svalové skupiny mohou být slabé. U pacientů se může vyvinout gynekomastie nebo ztráta řas a obočí.
Hraniční malomocenství: Existují rysy jak tuberkuloidní, tak lepromatózní lepry. Bez léčby se může hraniční lepra stát méně závažnou a více se podobat tuberkuloidní formě, nebo se může zhoršit a stát se spíše lepromatózní formou.
Komplikace lepry
Nejzávažnější komplikace vyplývají z periferní neuropatie, která způsobuje snížený smysl pro dotek a neschopnost vnímat bolest a teplotu. Pacienti se mohou popálit, pořezat nebo zranit, aniž by si to uvědomovali. Opakované poškození může vést ke ztrátě prstů. Svalová slabost může vést k deformitám (např. uzamčení 4. a 5. prstu způsobené poškozením ulnárního nervu, pokles chodidla způsobený poškozením peroneálního nervu).
Papuly a uzliny mohou být na obličeji obzvláště ošklivé.
Další oblasti těla, které mohou být postiženy:
Nohy: vředy na ploskách nohou se sekundární infekcí jsou příčinou silné bolesti při chůzi.
Nos: Poškození nosní sliznice může vést k chronickému ucpání nosu a krvácení z nosu a v případě neléčení k erozi a kolapsu nosní přepážky.
sexuální funkce: Muži s lepromatózní leprou mohou mít problémy s erekcí a neplodnost. Infekce může snížit produkci testosteronu a produkci spermií ve varlatech.
ledviny: amyloidóza Amyloidóza Amyloidóza je skupina různých stavů charakterizovaných ukládáním nerozpustných fibril sestávajících z neagregovaných proteinů v extracelulárním prostoru. Tyto proteiny se mohou hromadit. Čtěte více a následné selhání ledvin Akutní poškození ledvin (AKI) Akutní poškození ledvin je náhlý pokles funkce ledvin během několika dnů nebo týdnů, který způsobí nahromadění dusíkatých sloučenin v krvi (azotemii), s poklesem nebo bez něj. Přečtěte si více, které se někdy vyskytují u lepromatózní lepry.
Reakce imunitního systému u lepry
Jak neléčená nebo dokonce léčená lepra postupuje, imunitní systém může vyvolat zánětlivé reakce. Existují 2 typy.
Reakce lepry typu 1 spojené se spontánním posílením buněčné imunity. Tyto reakce mohou způsobit horečku a zánět již existujících lézí kůže a periferních nervů, což vede k otoku kůže, erytému a citlivosti a narušení funkce nervů. Tyto reakce, zvláště pokud nejsou včas léčeny, významně přispívají k poškození nervů. Protože je imunitní odpověď zesílena, tyto reakce se nazývají reverzní reakce, a to i přes zjevné klinické zhoršení.
Reakce lepry typu 2 (erythema nodosum leprosum) jsou systémové zánětlivé reakce, které se podobají vaskulitidě nebo panikulitidě a pravděpodobně zahrnují ukládání cirkulujících imunitních komplexů nebo zvýšenou funkci pomocných T buněk. Jsou méně časté, protože. Do lékového režimu byl přidán klofazimin. U pacientů se mohou vyvinout erytematózní a bolestivé papuly nebo noduly, které se vyvinou v pustuly a vředy a způsobí horečku, neuritidu, lymfadenitidu, orchitidu, artritidu (zejména velkých kloubů, obvykle kolen) a glomerulonefritidu. Hemolýza nebo útlum kostní dřeně může způsobit anémii a zánět jater může způsobit mírné abnormální výsledky jaterních testů.
Diagnóza lepry
Mikroskopické vyšetření vzorků kožní biopsie
Ve Spojených státech je diagnóza lepry často zpožděna kvůli tomu, že lékaři neznali klinické projevy.
Diagnóza lepry je stanovena na základě přítomnosti kožních lézí a periferní neuropatie a je potvrzena mikroskopií bioptického vzorku. M. leprae и M. lepromatosis nerostou na umělém kultivačním médiu. Biopsie by měly být odebrány z přední hrany tuberkuloidních lézí nebo v případě lepromatózní lepry z uzlů nebo plaků.
Sérové IgM protilátky proti M. leprae jsou specifickým ukazatelem, ale s nízkou citlivostí (mají ji pouze dvě třetiny pacientů s tuberkuloidní leprou). Diagnostická hodnota je v endemických oblastech omezená, protože takové protilátky mohou být přítomny i u asymptomatických infekcí.
Léčba lepry
Dlouhodobé režimy s více léky včetně dapsonu, rifampinu a někdy klofaziminu
Někdy doživotní udržovací antibiotika
Antibiotika mohou zastavit progresi malomocenství, ale zcela neobnoví postižené nervy nebo deformity. Včasná detekce a léčba jsou tedy životně důležité.
Vzhledem k antibiotické rezistenci se používají vícelékové režimy. Zvolené léky závisí na typu lepry; Multibacilární lepra vyžaduje intenzivnější léčebné režimy a delší trvání než oligobacilární lepra.
Doporučení pro diagnostiku a léčbu jsou k dispozici v programu USDA National Hansen’s Disease (Lepras) Control Program (nebo volejte 1-800-642-2477). Standardní režimy doporučené Světovou zdravotnickou organizací (WHO) se mírně liší od režimů používaných ve Spojených státech (viz Směrnice WHO pro diagnostiku, léčbu a prevenci lepry, 2018).
Multibacilární lepra
Standardní režimy doporučené WHO zahrnují dapson, rifampin a klofazimin. WHO poskytuje tyto léky zdarma všem pacientům s leprou po celém světě. Dospělí užívají rifampin 600 mg perorálně jednou měsíčně a klofazimin 1 mg perorálně jednou měsíčně pod lékařským dohledem a dapson 300 mg perorálně jednou denně plus klofazimin 1 mg perorálně jednou denně bez dozoru. Tento léčebný režim pokračuje po dobu 100 měsíců.
Navrhovaný léčebný režim ve Spojených státech zahrnuje rifampin 600 mg perorálně jednou denně, dapson 1 mg perorálně jednou denně a klofazimin 100 mg perorálně jednou denně po dobu 1 měsíců.
Oligobacilární lepra
Standardní režim doporučený WHO zahrnuje rifampin 600 mg perorálně jednou měsíčně s pozorováním a dapson 100 mg perorálně jednou denně bez pozorování po dobu 1 měsíců.
Ve Spojených státech je nabízen léčebný režim, který zahrnuje rifampin 600 mg perorálně jednou denně a dapson 1 mg perorálně jednou denně po dobu 100 měsíců.
Léky na lepru
Dapsone relativně levné a obecně bezpečné použití. Nežádoucí účinky zahrnují hemolýzu a anémii (které jsou obvykle mírné) a alergickou dermatózu (která může být závažná); Vzácně se vyskytuje dapsonový syndrom (exfoliativní dermatitida, vysoká horečka, poměr bílých krvinek jako u mononukleózy).
rifampin je primárně baktericidní pro M. leprae a dokonce účinnější než dapson. Pokud by se však podávala v doporučené dávce 600 mg perorálně jednou denně v USA, byla by to pro mnoho chudších zemí příliš drahá léčba, ale WHO ji poskytuje zdarma. Mezi nežádoucí účinky patří hepatotoxicita, chřipkové syndromy a vzácně trombocytopenie a selhání ledvin.
klofazimin absolutně bezpečné. Hlavním nežádoucím účinkem je reverzibilní pigmentace kůže, ale odstranění změny barvy může trvat několik měsíců. Klofazimin lze získat pouze ve Spojených státech amerických od Úřadu zdravotních a pečovatelských služeb jako nový zkoumaný lék. Chcete-li požádat o další informace nebo status zkoušejícího, aby byli způsobilí používat klofazimin, mohou kliničtí lékaři kontaktovat National Hansen’s Disease (Lepra) Program nebo zavolat na číslo 1-800-642-2477.
Reakce imunitního systému u lepry
Pacientům s reakcemi 1. typu (jinými než mírným zánětem kůže) je zpočátku podáván prednison 40–60 mg perorálně jednou denně, poté následuje nižší udržovací dávka (často až 1–10 mg jednou denně) po dobu několika měsíců. Menší zánět kůže nevyžaduje léčbu.
První a druhá epizoda erythema leprosum nodosum může být léčena, pokud je mírná, aspirinem, nebo pokud je závažná, 1 týden prednisonem 40 až 60 mg perorálně jednou denně plus antibakteriálními látkami. Pro případy relapsu je lékem volby thalidomid 1–100 mg perorálně jednou denně (dostupný prostřednictvím National Hansen’s Disease (Lepras) Program ve Spojených státech amerických). Vzhledem ke své teratogenitě by však thalidomid neměl být podáván ženám, které mohou otěhotnět. Mezi negativní účinky patří mírná zácpa, mírná leukopenie a sedace.
Prevence lepry
Protože lepra není příliš nakažlivá, riziko jejího šíření je nízké. Nakažlivá je pouze neléčená lepromatózní forma a i tak se infekce nešíří snadno. S rozvojem příznaků a příznaků lepry by však měly být sledovány domácí kontakty (zejména s dětmi) pacientů s leprou. Po zahájení léčby nemůže osoba s leprou šířit nemoc.
Nejlepší prevence je
Vyhýbání se kontaktu s lidskými tělesnými tekutinami a vyrážkami infikovaných lidí
Vakcína Calmette-Guérin (BCG), používaná k prevenci tuberkulózy (TB), poskytuje určitou ochranu proti lepře, ale k tomuto účelu se často nepoužívá. Pokyny WHO (2018) doporučují jednorázovou dávku rifampicinu jako profylaktické opatření pro kontakty starší než 2 roky po kontaktu s pacientem s leprou. Tato léčba je předepsána pouze po vyloučení lepry a tuberkulózy a při absenci jiných kontraindikací.
Základy
Lepra je chronické infekční onemocnění a je obvykle způsobeno acidorezistentními bacily Mycobacterium leprae.
Lepra není u neléčených pacientů příliš nakažlivá a po zahájení léčby není nakažlivá vůbec.
Malomocenství postihuje především kůži a periferní nervy.
Nejzávažnější komplikace zahrnují ztrátu hmatu, bolesti a teploty; svalová slabost, která může vést k deformaci; a znetvořující léze kůže a nosní sliznice.
Mohou se objevit zánětlivé reakce nazývané lepry, které vyžadují léčbu kortikosteroidy.
Diagnóza je založena na výsledcích biopsie; M. leprae nebo M. lepromatosis nerostou na živných půdách.
Léčba závisí na formě lepry, ale zahrnuje kombinované léčebné režimy, které typicky používají dapson, rifampin a klofazimin pro polybakterie a dapson a rifampicin pro oligobacily.
doplňující informace
Níže jsou uvedeny některé zdroje v anglickém jazyce, které by vám mohly pomoci. Vezměte prosím na vědomí, že příručka nenese odpovědnost za obsah těchto zdrojů.
US Health Resources and Services Administration: National Hansen’s Disease (Lepra) Program (nebo volejte 1-800-642-2477)
Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA a její přidružené společnosti. Všechna práva vyhrazena.
