Proč je zarděnka nebezpečná?

Tato definice je však platná pro průběh této infekce pouze u dětí, protože zarděnky u těhotných žen jsou plné vážných následků pro nenarozené dítě.

Nebezpečí viru zarděnek spočívá v tom, že se téměř vždy přenáší z matky na plod, volně prochází placentární bariérou – jelikož jde o virus – (částice menší než krvinka) a poškozuje ji. V závislosti na fázi těhotenství, ve které k infekci dochází, má plod různou pravděpodobnost vzniku malformací.

Ano, onemocnění u dětí je velmi mírné, tělo si s patogenem (virem zarděnek) poradí samo, nejčastěji si vystačíte s omezeným režimem, dostatkem tekutin a vitamínů. To je pravda. Ale! V těhotenství se u plodu rozvine vrozený syndrom zarděnek (katarakta, poškození vnitřního ucha, srdeční vady, mikrocefalie).

V mnoha zemích je akutní zarděnka lékařskou indikací k ukončení těhotenství, protože syndrom se vyskytuje u plodu téměř ve všech případech, kdy matka onemocní zarděnkami v prvních měsících těhotenství. Pokud dívka nebyla v dětství očkována, pokud neměla zarděnky, existuje nebezpečí, že se zarděnkami v dospělosti nakazí. 15-30 % žen ve fertilním věku takovou ochranu nemá.

Takže, co je zarděnka?

• co je nebezpečné?
• Kdo a kdy musí být vyšetřen?
• Jak zjistit, zda existuje nebezpečí pro dítě a co dělat?

Rubella – jedná se o infekční onemocnění virové povahy, které je vysoce nakažlivé, projevuje se vyrážkou na kůži, která má tendenci se rychle šířit, zvětšenými lymfatickými uzlinami (okcipitální skupina) a mírným zvýšením teploty. Dochází k periodickým nárůstům výskytu s intervalem 5-7 let, navíc dochází k sezónnosti podzim-jaro. Virus zarděnek se přenáší vzdušnými kapénkami. Kromě toho dochází během těhotenství k přenosu viru z matky na plod přes placentu (transplacentární přenos).

• Zdrojem viru jsou často děti, zejména ty, které navštěvují školku, sportovní oddíl nebo školu. Proto žena, která nemá imunitu vůči zarděnkám a je těhotná s druhým dítětem, má větší šanci, že se nakazí virem zarděnek. Zákeřnost zarděnek je v tom, že inkubační doba, tedy období mezi nákazou a objevením se prvních příznaků onemocnění, trvá přibližně 2-3 týdny.
• Navíc v posledním týdnu inkubační doby pacient již virus uvolňuje a představuje nebezpečí nákazy pro ostatní, přestože se sám cítí skvěle a o své nemoci nemusí vědět.
• Rubeola je považována za nakažlivou 7 dní před objevením vyrážky a dalších 7-10 dní po jejím vymizení.
• Navíc velmi často (50-90 % případů) je zarděnka asymptomatická, ale člověk také uvolňuje virus a může infikovat ostatní. Obecně je onemocnění mírné a komplikace jsou vzácné.
• Nejzávažnější komplikací je zarděnková encefalitida, která je naštěstí poměrně vzácná (1:5000-1:6000).

U dospívajících a dospělých jsou zarděnky mnohem závažnější než u dětí. Většina pacientů však nevyžaduje speciální léčbu. Léky se používají k léčbě příznaků a komplikací, které zmírňují celkový stav. Po prodělané nemoci vzniká celoživotní imunita, její intenzita se však může s věkem a vlivem různých okolností snižovat. Anamnéza zarděnek v dětství tedy nemůže sloužit jako 100% záruka proti opakujícímu se onemocnění.

Jaké je nebezpečí pro plod?

Rubeola je považována za mírné onemocnění. Tato definice je však platná pro průběh této infekce pouze u dětí, protože zarděnky u těhotných žen jsou plné vážných následků pro nenarozené dítě.

Nebezpečí viru zarděnek je, že se téměř vždy přenáší z matky na plod a poškozuje ho.

V závislosti na fázi těhotenství, ve které se infekce vyskytuje, má plod různou pravděpodobnost (v prvním trimestru pravděpodobnost dosahuje 90%, ve druhém – až 75%, ve třetím – 50%) se tvoří mnohočetné malformace. Nejtypičtější je poškození zrakového orgánu (katarakta, glaukom, zákal rohovky), orgánu sluchu (hluchota) a srdce (vrozené vady).

Vrozený syndrom zarděnek zahrnuje také vady tvorby kostí lebky, mozku (malá velikost mozku, mentální retardace), vnitřních orgánů (žloutenka, zvětšená játra, myokarditida atd.) a kostí (oblasti vzácné kostní tkáně dlouhé tubulární kosti). V 15 % případů vede zarděnka u těhotných žen k potratu nebo mrtvému ​​porodu.

Při zjištění zarděnek se vždy provede umělé přerušení těhotenství.

Jaké metody se používají k diagnostice zarděnek?

Nejpoužívanějšími metodami v diagnostice zarděnek jsou sérologické metody, zejména metoda enzymového imunotestu. (ELISA).

• Imunologickým markerem primární infekce je IgM na virus zarděnek. IgM se začíná produkovat v prvních dnech onemocnění, maximální hladiny dosahuje za 2-3 týdny a vymizí po 1-2 měsících. Doba oběhu protilátek IgM se však může výrazně lišit v závislosti na infekčním patogenu a individuálních charakteristikách imunitní odpovědi těla.
• Při infekci zarděnkami jsou stopová množství IgM protilátek proti viru zarděnek detekována v některých případech po dobu 1-2 let i déle. Jejich přítomnost v krvi těhotné ženy tedy nemusí vždy potvrdit primární infekci během těhotenství. Navíc specifičnost ani těch nejlepších komerčních testovacích systémů pro detekci IgM protilátek není absolutní. V některých situacích jsou v důsledku velmi vysoké citlivosti testů možné nespecifické falešně pozitivní výsledky. IgG je detekován o 2-3 dny později než IgM, zvyšuje se na maximum do měsíce od začátku onemocnění a přetrvává po celý život. U infikovaného plodu se IgM proti zarděnkám začíná produkovat od 16. do 24. týdne a může přetrvávat po dlouhou dobu (až rok nebo déle). Do 6. měsíce věku u novorozence cirkuluje mateřský IgG a poté se u dítěte s vrozenou zarděnkou během prvního roku života začíná produkovat specifický IgG.
• Vzhledem k tomu, že riziko patologie vývoje plodu během akutní primární infekce virem zarděnek během těhotenství je významné, za účelem potvrzení nebo vyloučení skutečnosti nedávné infekce virem zarděnek u těhotné ženy se provádí PCR testování biologických tekutin na přítomnost používá se RNA viru zarděnek a krevní test pomocí ELISA na aviditu IgG k viru zarděnek.

Pro účely včasné diagnostiky zarděnek u těhotné ženy nebo intrauterinní infekce lze k detekci RNA viru zarděnek pomocí PCR použít:

1. krev z matčiny žíly,
2. pupečníková krev získaná kordocentézou,
3. plodová voda,
4. choriové klky získané od infikovaných těhotných žen transabdominální amniocentézou.

• Detekce protilátek IgG s vysokou aviditou v krvi (avidita IgG ≥70 %) umožňuje vyloučit nedávnou primární infekci.

Protilátky IgG s nízkou aviditou (avidita IgG ≤ 50 %) jsou v průměru detekovány během 3–5 měsíců od začátku infekce (to může do určité míry záviset na způsobu stanovení), někdy se však vyvíjejí i delší dobu . Detekce IgG protilátek s nízkou aviditou sama o sobě není bezpodmínečným potvrzením skutečnosti čerstvé infekce, ale slouží jako další potvrzující důkaz mezi ostatními sérologickými testy.

Koho je třeba vyšetřit?

Laboratorní diagnostika zarděnek je zvláště důležitá u následujících kategorií subjektů:

• Ženy, které plánují těhotenství nebo těhotné ženy s cílem identifikovat rizikové skupiny. Pokud žena dříve zarděnky neměla, není si jistá, že je prodělala, nebo o tom s jistotou neví, je nutné prostudovat hladinu specifického IgG metodou ELISA. Pokud je výsledek pozitivní, infekce plodu nehrozí. V případě negativního výsledku se doporučuje očkování. V tomto případě musí být plánované těhotenství odloženo o tři měsíce.
• Těhotné ženy s podezřením na infekci virem zarděnek a dospělí se závažnými případy nebo komplikacemi zarděnek. Pro volbu další taktiky je nutné stanovit specifické IgM a IgG a interpretovat výsledky testů od infekčního specialisty.

Obecně platí, že diagnostický algoritmus vypadá takto:

1. IgM – nezjištěno, IgG – nezjištěno nebo jejich koncentrace není dostatečná k ochraně před infekcí. Doporučuje se: vyloučit kontakt s pacienty se zarděnkami, opakovat vyšetření po 2 týdnech, během kterých se provádí lékařské pozorování těhotné ženy. Pokud je výsledek opět negativní, proveďte třetí sérologické vyšetření a pokračujte v lékařském sledování. Pokud je test ve třetí studii negativní, přerušte pozorování a varujte těhotnou ženu, že je náchylná k infekci zarděnkami.
2. IgM – nezjištěno, IgG – zjištěno, jejich koncentrace odpovídá ochranné hladině. Při vstupním vyšetření těhotné ženy v časných stádiích těhotenství není další sledování infekce zarděnkami indikováno.
3. Byly detekovány specifické IgM protilátky proti patogenu zarděnek. V tomto případě jsou protilátky IgG buď detekovány, nebo nejsou detekovány. Existuje riziko vrozené patologie plodu.

Po 2 týdnech je indikováno opakované sérologické vyšetření s další konzultací s infekčním specialistou. Pro vyloučení zkřížené reakce a vlivu revmatoidního faktoru, potvrzení/vyloučení diagnózy se doporučuje provést test avidity IgG, provést kvantitativní analýzu na IgM a PCR vyšetření krve matky na přítomnost RNA viru zarděnek.

Novorozenci s příznaky vrozené zarděnky.

Při podezření na intrauterinní infekci virem zarděnek u novorozence je nutné vyšetřit hladinu IgM v krevním séru novorozence. Pozitivní výsledek testu ukazuje na akutní infekci. Diagnózu lze potvrdit, pokud je pozitivní titr IgM zjištěn také v krvi matky. V případech, kdy k infekci došlo v prvním nebo druhém trimestru těhotenství, nemusí být IgM detekován. Pak lze přítomnost infekce posoudit podle dynamiky IgG. V přítomnosti infekce se hladina IgG zvyšuje v prvních měsících života novorozence.

Při absenci infekce není IgG v krvi novorozence buď detekován (matka je séronegativní), nebo klesá (eliminace mateřských protilátek).

Přítomnost specifického IgG u dítěte staršího 6 měsíců svědčí o intrauterinní infekci.

Co by měla těhotná žena dělat, když se ocitne v ohnisku zarděnek?

Pokud se těhotná žena, která neprodělala zarděnky, nebyla očkována a nemá stanovenou imunitu vůči viru zarděnek, ocitne v ohnisku infekce zarděnek (kontakt s osobou, která má zarděnky), musí okamžitě kontaktovat infekční onemocnění specialista!

Jak bylo uvedeno výše, nebezpečí infekce těhotných žen při kontaktu s osobou se zarděnkami existuje pouze pro ty ženy, které jsou náchylné k viru zarděnek kvůli nedostatku ochranné imunity. Přítomnost specifických protilátek (IgG proti viru zarděnek) svědčí o imunitě pacienta.

Je velmi důležité zahájit testování co nejdříve po expozici. Pokud jsou protilátky proti viru zarděnek nalezeny u ženy v ochranných koncentracích v prvních 6 dnech po kontaktu, pak jsou tyto protilátky důsledkem dlouhodobé zarděnky. V tomto případě žena není náchylná k viru zarděnek a kontakt pro ni nepředstavuje nebezpečí. Absence protilátek nebo slabě pozitivní výsledek v počátečních fázích vyšetření naznačuje, že žena není chráněna proti zarděnkám a existuje riziko infekce.

Ale neměli byste zoufat předem, protože je známo, že vnímavé ženy, které byly v kontaktu s lidmi se zarděnkami, nemusí onemocnět.

K vyloučení infekce je nutné provést opakované sérologické vyšetření v průběhu 2-4 týdnů po kontaktu.

Sérologické sledování kontaktovaných žen musí být prováděno do konce 2. trimestru těhotenství.

Pokud žena přijde pozdě po kontaktu (týden a více po kontaktu s nemocnou osobou), je nutné pomocí ELISA zjistit aviditu IgG, IgM a IgG k viru zarděnek a vyšetřit krev na přítomnost RNA viru zarděnek pomocí PCR.

Kromě návštěvy infekčního specialisty musí žena kontaktovat gynekologa, který předepíše potřebné testy ke zjištění stavu plodu (podrobný ultrazvuk, screeningové studie 2. a 3. trimestru). Pokud tyto testy naznačují nějaké problémy ve vývoji dítěte, může být předepsána amniocentéza.

Dále se na základě výsledků všech vyšetření a testů rozhoduje o otázce přítomnosti vrozených vad a ukončení těhotenství. V mnoha zemích je zarděnka zjištěná v prvním trimestru těhotenství indikací k ukončení těhotenství. Pokud je těhotenství komplikováno zarděnkami ve 14-16 týdnech, o vydání doporučení pro udržení těhotenství se rozhoduje na konzultaci s lékaři. Pokud není možné těhotnou ženu potratit, podává se imunoglobulin intramuskulárně v dávce 20–30 ml intramuskulárně. V budoucnu se přijímají preventivní opatření k ochraně plodu, léčbě placentární insuficience, prevenci a léčbě potratu.

Prevence zarděnek u těhotných žen.

Pro prevenci vrozeného syndromu zarděnek doporučuje WHO (Světová zdravotnická organizace) kombinovat tři základní přístupy k odstranění zarděnek a vrozeného syndromu zarděnek:

1. očkování dětí,
2. očkování dospívajících dívek
3. očkování žen v plodném věku plánujících mít děti.

Podle statistik 11-30% žen není chráněno před zarděnkami v plodném věku.

Pokud dívka nebo mladá žena neměla zarděnky a není očkována, pak před plánováním těhotenství musí sama myslet na vhodné očkování.

1. Pro protilátky proti zarděnkám musíte darovat krev.
2. Pokud nejsou protilátky, je nutné se nechat očkovat proti zarděnkám 3 měsíce před očekávaným těhotenstvím. Očkování chrání téměř 100%, imunita po jednorázovém očkování trvá v průměru 15-20 let, poté lze imunizaci opakovat.

Je třeba mít na paměti, že po aplikaci vakcíny proti zarděnkám se nedoporučuje otěhotnět po dobu 3 měsíců.

Ale . Pokud došlo k otěhotnění dříve než v tomto období nebo byla očkována žena, která již čeká dítě, není to indikací k ukončení těhotenství.

Na závěr bych chtěl připomenout, že neexistují žádné beznadějné situace! Objevují se pouze tehdy, když jim dovolíte vstoupit do vašeho života. Mít zdravé miminko je nejen nutné, ale i možné!