Pravý pemfigus je chronické onemocnění autoimunitní povahy, které je charakterizováno výskytem puchýřů na klinicky zdravé kůži a sliznicích.Znaky klinického průběhu pemfigu umožnily lékařům identifikovat následující formy onemocnění: vulgární, erytematózní, vegetativní a listnatý. Pemfigus je diagnostikován detekcí akantolytických buněk v otiskovém nátěru a histologickou identifikací puchýřů umístěných uvnitř epidermis. Při léčbě pemfigu je hlavní věcí kurz glukokortikosteroidů, který se úspěšně kombinuje s metodami mimotělní hemokorekce: plazmaforéza, hemosorpce, kryoaferéza.
Pravý pemfigus – chronické onemocnění autoimunitní povahy, které se vyznačuje výskytem puchýřů na klinicky zdravé kůži a sliznicích.
Příčiny pemfigu
Nejpravděpodobnější příčinou pemfigu je porucha autoimunitních procesů, v důsledku čehož se buňky těla stávají protilátkami proti imunitnímu systému. K porušení antigenní struktury epidermálních buněk dochází pod vlivem vnějších faktorů, zejména vlivem retrovirů a agresivních podmínek prostředí.
Škodlivý účinek na epidermální buňky a produkce specifických antigenů vede k narušení komunikace mezi buňkami, což má za následek tvorbu puchýřů. Rizikové faktory pro pemfigus nebyly stanoveny, ale u jedinců s dědičnou predispozicí je incidence vyšší.
Klinické projevy pemfigu
Pemphigus má dlouhý, zvlněný průběh a nedostatek adekvátní léčby vede k narušení celkového stavu pacienta.
na vulgární forma puchýře pemfigu jsou lokalizovány po celém těle, mají různé velikosti a jsou naplněny serózním obsahem, zatímco obal na puchýřích je pomalý a tenký.
Pemphigus vulgaris obvykle debutuje na sliznicích úst a nosu, a proto jsou pacienti dlouhodobě a neúspěšně léčeni zubními lékaři a otolaryngology. V této fázi pemfigu si pacienti stěžují na bolest při jídle a mluvení, hypersalivaci a specifický zápach z úst. Trvání tohoto období je od tří měsíců do roku, po kterém se pemfigus rozšiřuje a kůže se účastní zánětlivého procesu.
Někdy si pacienti nevšimnou přítomnosti puchýřů kvůli jejich malé velikosti a tenkému krytu, puchýře se rychle otevírají, a proto jsou hlavní stížností pacientů s pemfigusem v tomto období bolestivé eroze. Před diagnostikou pemfigu se provádí dlouhodobá a neúspěšná terapie stomatitidy. Puchýře, které jsou lokalizovány na kůži, mají tendenci se spontánně otevírat, čímž se obnaží erodovaný povrch a zbytky pneumatiky, která se smršťuje do krusty.
Eroze u pemfigu je jasně růžová, s hladkým lesklým povrchem, od eroze u jiných onemocnění se liší tendencí periferního růstu a generalizace s tvorbou rozsáhlých lézí. Pokud pemfigus podstoupí tento průběh, celkový stav pacienta se zhorší, rozvine se intoxikace, rozvine se sekundární infekce a bez řádné léčby takoví pacienti zemřou.
U pemphigus vulgaris je Nikolského syndrom pozitivní v lézi a někdy i na zdravé kůži – s malým mechanickým dopadem dochází k oddělení horní vrstvy epitelu.
Erytematózní pemfigus liší se od vulgárního tím, že na začátku je postižena kůže; erytematózní léze na hrudi, krku, obličeji a pokožce hlavy jsou seboroické povahy, mají jasné hranice, povrch je pokrytý nažloutlými nebo hnědými krustami různé tloušťky. Pokud se tyto krusty oddělí, obnaží se erodovaný povrch.
U erytematózního pemfigu mohou být puchýře malé, jejich obal je ochablý a pomalý, velmi rychle se spontánně otevírají, proto je extrémně obtížné pemfigus diagnostikovat. Nikolského symptom, stejně jako u erytematózního pemfigu, může být lokalizován několik let, poté, jak se proces zobecňuje, získává vulgární rysy.
Erytematózní pemfigus by měl být odlišen od lupus erythematodes a seboroické dermatitidy.
Pemphigus foliaceus klinicky se projevuje erytematózně-skvamózními vyrážkami, na dříve postižených místech se objevují tenkostěnné puchýře, po otevření puchýřků se obnaží jasně červený erodovaný povrch, na jehož zaschnutí se tvoří lamelární krusty. Protože u této formy pemfigu se na krustách objevují i puchýře, postižená kůže je někdy pokryta masivní vrstvenou krustou v důsledku neustálého odlučování exsudátu. Pemphigus list postihuje kůži, ale ve velmi vzácných případech jsou pozorovány léze sliznic, rychle se šíří po zdravé kůži a současně jsou na kůži puchýře, krusty a eroze, které se navzájem spojují a vytvářejí rozsáhlý povrch rány. Nikolského symptom je pozitivní i na zdravé kůži; s přídavkem patogenní mikroflóry vzniká sepse, která obvykle způsobí smrt pacienta.
Vegetativní pemfigus Je benignější, někdy pacienti zůstávají v uspokojivém stavu po mnoho let. Puchýře jsou lokalizovány kolem přirozených otvorů a v oblasti kožních záhybů. Bubliny se otevírají a odhalují eroze, na jejichž dně se tvoří měkké vegetace s páchnoucím zápachem; vegetace jsou svrchu pokryty serózním nebo serózně-hnisavým povlakem. Po periferii útvarů jsou pustuly, a proto je nutné odlišit vegetativní pemfigus od vegetativní chronické pyodermie. Nikolského syndrom je pozitivní pouze v blízkosti postižené kůže, ale v terminálních stádiích je pemphigus vegetans svými klinickými projevy podobný pemphigus vulgaris.
Diagnostika všech typů pemfigu
Klinické projevy, zejména v počátečních stádiích onemocnění, jsou neinformativní, a proto rozhovor s pacientem umožňuje vyhnout se chybné diagnóze. Laboratorní testy umožňují podezření na pemfigus, protože akantolytické buňky se nacházejí v nátěru otisků prstů během cytologického vyšetření. Histologické vyšetření odhalí intraepidermální lokalizaci puchýřů.
Principy léčby pemfigu
U pacientů s jakoukoli formou pemfigu je indikována hypoalergenní dieta a vyloučení balastních látek, konzerv, jednoduchých sacharidů, slaných potravin a dalších extrakčních látek ze stravy. Pokud je postižena dutina ústní, pak je nutné zařadit do stravy kaše z pyré a slizniční kaše, aby se zabránilo úplnému odmítnutí jídla; potraviny bohaté na bílkoviny zahrnuté ve stravě urychlují proces regenerace buněk a epitelizace otevřených erozí .
Všichni pacienti s pemfigem by měli být sledováni dermatologem, doporučuje se šetrný režim, nedostatek fyzické aktivity a vyhýbání se slunci. Častá výměna spodního prádla a ložního prádla zabraňuje sekundárním infekcím.
Je indikováno okamžité podávání glukokortikosteroidů ve vysokých dávkách, protože jinak nebude dosaženo terapeutického účinku, po zmírnění akutních projevů pemfigu se dávkování hormonálních léků postupně snižuje na minimum účinné. Při léčbě pemfigu se používají metody mimotělní hemokorekce: hemosorpce, kryoaferéza a membránová plazmaferéza.
Jako lokální léčba pemfigu se používají anilinová barviva a neagresivní antiseptické roztoky.
Prognóza pemfigu je vždy nepříznivá, protože při absenci adekvátní léčby dochází poměrně rychle k úmrtí pacientů na další komplikace. Dlouhodobá hormonální terapie ve vysokých dávkách zvyšuje riziko nežádoucích účinků, ale když vysadíte glukokortikosteroidy, pemfigus se začne opakovat.
Pemfigus novorozenců
Pemfigus novorozenců je akutní, vysoce nakažlivé infekční kožní onemocnění, klinicky se projevuje ve formě pustul, které se velmi rychle šíří po kůži.
Na rozdíl od pravého pemfigu je novorozenecký pemfigus bakteriální povahy a jeho původcem je Staphylococcus aureus.
V patogenezi pemfigu u novorozenců zaujímá významné místo reaktivita kůže nově narozených dětí, která se umocňuje porodními poraněními, nedonošeností a špatnou životosprávou těhotné. V reakci na působení bakteriálních faktorů se na kůži tvoří puchýře a je diagnostikován pemfigus novorozenců.
Epidemiologie pemfigu u novorozenců je porušením hygienických norem v porodnicích, přítomností ložisek chronické infekce mezi personálem a možnou autoinfekcí pemfigu, pokud se u novorozence rozvine hnisavé onemocnění pupku.
Pemfigus novorozenců se vyskytuje v prvních dnech života dítěte, ale onemocnění se může objevit o 1-2 týdny později. Na klinicky zdravé nebo mírně erytematózní kůži se objevují malé, napjaté, tenkostěnné puchýřky se serózním obsahem. Po několika hodinách se proces zobecní, bubliny se zvětší a otevřou se. Místo puchýřů zůstávají bolestivé eroze se zbytky epidermis na okrajích, eroze jsou pokryty serózně-hnisavými krustami. Při pemfigu novorozenců se u dětí objevují příznaky intoxikace, horečka a mnoho z nich odmítá jíst.
Při absenci adekvátní léčby vyvolává pemfigus u novorozenců zánětlivé procesy ve vnitřních orgánech: pneumonie, otitis, flegmona. U slabých a velmi předčasně narozených dětí je možná septická forma pemfigu, jejíž úmrtnost je poměrně vysoká.
Novorozenecký pemfigus je diagnostikován na základě vizuálního vyšetření, je nutné jej odlišit od syfilitického pemfigu, který je projevem vrozené syfilis, kdy jsou puchýře lokalizovány na dlaních.
Antibiotická terapie umožnila významně snížit úmrtnost na pemfigus u novorozenců, zatímco dříve umírala více než polovina nemocných dětí, prognóza pemfigu u novorozenců je při včasné a adekvátní terapii příznivá. Lokálně se používají anilinová barviva a neagresivní antiseptika.
Preventivní opatření zahrnují výměnu lůžkovin a spodního prádla, odsun personálu s pustulárními vyrážkami z práce, sledování těhotných žen a včasnou lokální terapii matek s pustulózními vyrážkami.
