Léky pro léčbu neurologických a duševních onemocnění
Psychostimulancia
Sympatomimetická psychostimulancia (racemický amfetamin, dextroamfetamin, methylfenidát a metamfetamin) mají podobný mechanismus účinku a zdá se, že mají podobné účinky na srdce. Užívání stimulačních sympatomimetik může zvýšit krevní tlak (TK) o několik milimetrů rtuťového sloupce, ale pozoruhodnější jsou zprávy o náhlé smrti, akutním koronárním syndromu, infarktu myokardu (IM), mrtvici a kardiomyopatii (CM) s takovými látkami. 187] . Navzdory těmto zprávám a malým sériím případů, které podporují souvislost mezi užíváním psychostimulancií a srdeční toxicitou, velké epidemiologické studie dětí a dospělých, kteří užívali psychostimulancia, neprokázaly zvýšené riziko závažných kardiovaskulárních komplikací. — KVO (jako je mrtvice, infarkt myokardu a náhlá smrt ) [196, 197]. Vzhledem k těmto klinickým pozorováním a dobře prokázanému riziku spojenému se stimulací sympatického nervového systému u pacientů se závažným srdečním onemocněním se sympatomimetická stimulancia obecně nepoužívají u pacientů se srdečním selháním (HF).
Antikonvulziva
Karbamazepin je antikonvulzivum první generace, strukturálně podobné tricyklickým antidepresivům (TCA) a používá se také jako stabilizátor nálady a pro léčbu neuropatické bolesti. Předpokládá se, že karbamazepin stabilizuje přebuzené membrány nervových vláken, potlačuje opětovné zapálení neuronů a snižuje šíření excitačních impulsů v synapsích, pravděpodobně prostřednictvím napěťově závislé blokády sodíkových kanálů. Užívání léku může být provázeno rozvojem arteriální hypotenze, bradykardie a atrioventrikulárního bloku, stejně jako známky a příznaky srdečního selhání u pacientů bez KVO [199, 200]. Těžká dysfunkce levé komory (LK) se snížením ejekční frakce (EF) o méně než 35 % byla potvrzena pouze v případech předávkování [201, 202].
Pregabalin je analogem neurotransmiteru kyseliny γ-aminomáselné, který má analgetické, antikonvulzivní a sedativní účinky. V kontrolovaných klinických studiích dosáhl výskyt periferního edému u pregabalinu 6 %, zatímco ve skupině s placebem to bylo pouze 2 %. Možný mechanismus rozvoje takového vedlejšího účinku (AE) může být způsoben antagonismem kalciových kanálů typu L, které jsou také blokovány thiazolidindiony a dihydropyridiny. Přestože údaje o použití u pacientů se srdečním selháním jsou omezeny na kazuistiky, odborníci z amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) považují za rozumné používat pregabalin s opatrností u pacientů se srdečním selháním třídy (FC) III nebo IV podle New Klasifikace York Heart Association (NYHA), zvláště při kombinaci s thiazolidindiony kvůli možnému rozvoji periferního edému a zhoršení srdečního selhání [203].
Antipsychotika
Užívání několika léků, souvisejících s typickými i atypickými antipsychotiky, je provázeno rozvojem nežádoucích účinků v důsledku působení na kardiovaskulární systém, včetně statisticky významného zvýšení rizika náhlé smrti na komplikace srdečního onemocnění, jakož i riziko rozvoje arytmií, a zejména obousměrné fusiformní ventrikulární tachykardie (TBDT), způsobené prodloužením korigovaného Q-T intervalu (Q-Tс); tachykardie a ortostatická arteriální hypertenze [204–207]. Rozvoj myokarditidy a kardiomyopatie jsou považovány za vzácné, ale potenciálně fatální komplikace antipsychotické terapie. Obě komplikace byly hlášeny při užívání klozapinu. Podle analýzy zpráv P.E. Podle australského AE Drug Registry se incidence myokarditidy související s klozapinem pohybovala od 0,7 do 1,2 % během 10 let celkově u všech pacientů užívajících klozapin. Tento typ myokarditidy se vyvine během prvních 2 měsíců po zahájení léčby a nezdá se, že by byl závislý na dávce. V této kohortě se 52 % pacientů uzdravilo a 10 % pacientů zemřelo [208].
Ve studii 8000 pacientů, kteří začali užívat klozapin v letech 1993 až 1999, J. Kilian et al. [209] identifikovali 8 případů CMP (1 pacient s fatálním koncem) a 15 případů myokarditidy. Rozvoj CMP byl pozorován v průměru 6-9 měsíců po zahájení léčby. U 1 pacienta vedlo vysazení klozapinu ke zlepšení průběhu CMP. Na základě údajů ze zpráv FDA L. La Grenade et al. [210] zjistili, že ze 190 000 pacientů užívajících clazapin v letech 1989 až 1999 se myokarditida vyvinula u 28 (fatální u 18 pacientů) a CMP u 41 (fatální u 10 pacientů). Ačkoli mechanismus rozvoje takových AE není plně stanoven, má se za to, že toxický účinek klozapinu na srdce může být způsoben hypersenzitivními reakcemi, které jsou zprostředkovány působením IgE [211]. Další možné mechanismy mohou zahrnovat zvýšené koncentrace katecholaminů v krvi, blokádu iontových kanálů závislých na vápníku a zvýšenou produkci zánětlivých mediátorů. Existuje několik atypických antipsychotik, která tyto účinky nevyvolávají.
Podle kazuistiky měli 3 z 5 pacientů s myokarditidou spojenou s klozapinem zvýšené koncentrace mozkového natriuretického peptidu, které se po vysazení klozapinu snížily, což bylo doprovázeno snížením závažnosti klinických projevů [212]. Měření koncentrací natriuretického peptidu v mozku lze proto využít ke sledování pacientů užívajících klozapin k detekci myokarditidy v časných stádiích jejího rozvoje, které nejsou doprovázeny klinickými projevy, čímž se snižuje potřeba pravidelné echokardiografie.
Antidepresiva
Existuje několik zdokumentovaných nepříznivých kardiovaskulárních účinků TCA, včetně sinusové tachykardie a posturální hypotenze, v důsledku jejich antiarytmické aktivity třídy Ia, periferních antiadrenergních účinků a negativně inotropních a α-blokujících účinků [213]. TCA ovlivňují také atrioventrikulární vedení prodloužením doby vedení His svazku a jeho větví, zvýšením komplexu QRS a trváním QTc intervalu [213]. Údaje prezentované v kazuistikách naznačují, že užívání TCA může být spojeno s rozvojem CMP během několika týdnů až několika let po zahájení terapie [214, 215]. Výsledky několika malých studií, které zahrnovaly pacienty se sníženou LVEF, neprokázaly žádný statisticky významný účinek TCA na LVEF; informace o účinku takové terapie na komorovou funkci a incidenci nových případů srdečního selhání jsou však omezené [216–219].
Užívání selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu je provázeno velmi nízkým výskytem PE v důsledku účinku na kardiovaskulární systém. V prospektivních studiích zahrnujících pacienty se srdečním selháním a pacienty s anamnézou infarktu myokardu nebo nestabilní anginy pectoris měly fluoxetin, sertralin, paroxetin a fluvoxamin buď minimální nebo žádný vliv na elektrokardiografická a echokardiografická měření srdeční funkce [220]. Nicméně, stejně jako TCA, některé selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu mohou prodloužit QTc interval. V roce 223 vydala FDA bezpečnostní upozornění, že dávka citalopramu by neměla překročit 2011 mg/den z důvodu rizika na dávce závislého prodloužení QTc intervalu, které může vést k rozvoji TDVT; SZ je navíc rizikovým faktorem pro rozvoj takové PE [40]. Kromě toho odborníci FDA doporučují vyhnout se užívání léků patřících do této třídy u pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním.
Antiparkinsonika
Pergolid, derivát námelu, je agonista dopaminového receptoru, který má silné agonistické účinky na 2B 5-hydroxytryptaminové receptory. Po publikaci několika klinických pozorování byly získány srovnávací studie, které naznačovaly poškození srdečních chlopní při použití pergolidu [225–231]. Ve velké studii případ-kontrola, která zahrnovala 155 pacientů s Parkinsonovou chorobou, R. Zanettini et al. [228] zaznamenali statisticky významně vyšší výskyt středně těžké až těžké regurgitace jakékoli chlopně stupně 3 nebo 4 u pacientů užívajících pergolid nebo kabergolin ve srovnání s pacienty neužívajícími agonisty dopaminu (výskyt takové regurgitace při užívání těchto léků dosáhl 23,4 a 28,6 % , respektive při absenci případů regurgitace u pacientů, kteří tyto léky neužívali). Ve skupině s pergolidem ve srovnání s ostatními skupinami dosáhla RR pro rozvoj středně těžké až těžké mitrální, aortální a trikuspidální regurgitace 6,3, 4,2 a 5,6 (p = 0,008, 0,001 a 0,16, v tomto pořadí). Podobné údaje získali J. Corvol et al. [232] provedli metaanalýzu 7 studií (394 a 280 pacientů bylo zahrnuto do pergolidové a kontrolní skupiny). Celkově byly OR pro rozvoj středně těžké až těžké regurgitace u pacientů užívajících pergolid 3krát vyšší než u kontrolních pacientů (OR = 3,1, 95% CI 1,7 až 5,6; p
Sinusová bradykardie je sinusový rytmus s klidovou srdeční frekvencí 60 tepů za minutu nebo méně. Pouze u malého počtu lidí se projeví jakékoli příznaky, dokud srdeční frekvence neklesne na 50 tepů za minutu nebo méně.
Výskyt sinusové bradykardie není znám, vzhledem k tomu, že většina případů sinusové bradykardie je normální.
Typicky je sinusová bradykardie náhodným nálezem u zdravých lidí, zejména mladých lidí, sportovců, nebo je zaznamenána během spánku. Jiné příčiny sinusové bradykardie jsou spojeny se zvýšeným tonusem vagu.
Fyziologické příčiny zvýšeného tonusu vagu zahrnují bradykardii, jak je pozorována u sportovců. Mezi patologické příčiny patří onemocnění srdce (infarkt myokardu, revmatismus, virová myokarditida), otravy, užívání různých léků, poruchy elektrolytů, infekce (záškrt), spánková apnoe, hypoglykémie, hypotyreóza, zvýšený intrakraniální tlak.
Mezi nejčastější léky, které způsobují bradykardii, patří srdeční glykosidy, betablokátory, blokátory kalciových kanálů, lithium, fentanyl a klonidin. V menší míře způsobují bradykardii antiarytmika 1. třídy, amiodaron.
Sinusová bradykardie je také pozorována po bariatrické operaci. Ročně se provede asi 121 000 bariatrických chirurgických výkonů. Existují zprávy o sinusové bradykardii po významném úbytku hmotnosti spojeném s chirurgickým zákrokem, ale dosud nebyly provedeny žádné systematické studie.
Sinusová bradykardie může být také způsobena syndromem nemocného sinusu (SSNS), který je spojen s poruchou schopnosti sinusového uzlu generovat a/nebo přenášet akční potenciál. SSS kombinuje celé spektrum arytmií, včetně sinusové bradykardie, sinusové zástavy, sinoatriálního bloku a paroxysmálních supraventrikulárních tachyarytmií, po nichž následují období bradykardie a/nebo asystolie (tachybrady syndrom). Syndrom nemocného sinu se nejčastěji vyskytuje u starších pacientů se základním kardiovaskulárním onemocněním.
Příznaky sinusové bradykardie mohou zahrnovat bezpříčinnou slabost a únavu, závratě, dušnost, bolest na hrudi, kognitivní dysfunkci a emoční labilitu. Se zvyšující se bradykardií se cerebrální příznaky stávají výraznějšími (objevení nebo zesílení závratí, chvilková ztráta paměti, paréza, „polykání“ slov, nespavost, ztráta paměti). Mezi nejčastější obtíže patří pocit závratě, těžká slabost, až mdloby (Morgagni-Edams-Stokesovy záchvaty). Mdloby srdeční povahy jsou charakterizovány nepřítomností aury a křečí.
Laboratorní testy mohou být užitečné při naznačování, že příčinou bradykardie jsou abnormality elektrolytů, léky nebo otravy. V případech syndromu nemocného sinu mají rutinní laboratorní testy jen zřídka velkou hodnotu. Rozumné screeningové testy mohou zahrnovat elektrolyty, glukózu, hormony štítné žlázy, hormon stimulující štítnou žlázu, srdeční troponiny a různé toxikologické testy.
Na EKG se sinusovou bradykardií je zaznamenána jizva P (normální co do tvaru a amplitudy), přítomnost sinusové bradykardie sama o sobě nezpůsobuje změny v komplexu QRS a T vlně.
Následky a prognóza sinusové bradykardie souvisí s její etiologií, a to:
- Pacienti se sinusovou bradykardií spojenou s toxicitou látky (léku nebo toxinu) mají dobrou prognózu, jakmile je expozice zastavena (např. je zastavena otravná droga).
- Pacienti se syndromem nemocného sinu mají relativně špatnou prognózu 5letého přežití (v rozmezí 47 až 69 %). Není však jasné, zda je tato míra úmrtnosti důsledkem faktorů, které jsou vlastní bradykardii samotné, nebo je důsledkem samotného srdečního onemocnění. U pacientů se syndromem nemocného sinu se může vyvinout fibrilace síní, kterou lze léčit medikací a nevyžaduje kardiostimulátor.
Léčebné přístupy
V přednemocničním stadiu je nutné zajistit dostupnost žilního přístupu, oxygenoterapii a monitorování EKG. Ve vzácných případech může být nutná transkutánní srdeční stimulace i v přednemocničním prostředí. U symptomatické sinusové bradykardie (např. synkopy) může být vyžadován intravenózní atropin.
Na oddělení urgentního příjmu jsou principy a způsoby léčby obdobné jako v přednemocničním stadiu (sledování, podávání atropinu, umístění dočasného kardiostimulátoru (kardiostimulátoru).
U hemodynamicky stabilních pacientů by se mělo primárně zaměřit na určení příčiny bradykardie.
U SSSS má medikamentózní terapie malý účinek – ačkoli atropin dočasně pomáhá některým pacientům odstraněním nebo snížením bradykardie, většina nakonec vyžaduje kardiostimulátor. U dospělých pacientů s přetrvávající sinusovou bradykardií je kardiostimulace indikována, pokud existují příznaky, které jsou důsledkem sinusové bradykardie. Absolutními indikacemi pro umístění kardiostimulátoru jsou ataky Morgagni-Adam-Stokes (dokonce i jediná anamnéza), bradykardie méně než 40 tepů/min a/nebo pauzy delší než 3 sekundy, přítomnost známek koronární insuficience, symptomatická sinusová bradykardie vyplývající z potřebnou medikamentózní terapii.
U pacientů se sinusovou bradykardií sekundární k srdečním glykosidům, betablokátorům nebo blokátorům kalciových kanálů je často jedinou nezbytnou léčbou jednoduché vysazení léku spolu s monitorováním EKG, ale i v takových případech může být někdy nutné intravenózní atropin nebo dočasná stimulace. .
Léčba postinfekční bradykardie obvykle vyžaduje umístění trvalého kardiostimulátoru (kardiostimulátoru).
U pacientů s hypotermií se stimulace a atropin obecně nedoporučují. Oteplovací opatření jsou v tomto případě základem terapie. U pacientů podstupujících terapeutickou hypotermii se může objevit sinusová bradykardie. Léčba může zahrnovat vazopresory, atropin a kardiostimulátor.
Spánková apnoe a související bradykardie se obvykle léčí úbytkem hmotnosti, nazálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (BiPAP) a někdy chirurgickým zákrokem: chirurgickým zákrokem k rozšíření dýchacích cest přiblížením čelistí k sobě (ortognátní obličejová chirurgie) nebo uvulopalatoplastikou.
Jakmile se stav pacienta stabilizuje, měla by být ústavní péče zaměřena na identifikaci příčiny sinusové bradykardie.
Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram
